Atención Primaria.

Episodios de inestabilidad con caídas.

Enfoque individual

AP: Diabetes tipo2, HTA, insuficiencia renal crónica, coxartrosis y gonartrosis, fractura L1 osteoporótica, intento autolisis.

Anamnesis: Mujer de 89 años que consulta por sensación de inestabilidad intermitente (con caídas frecuentes) somnolencia matutina y debilidad por la noche si precisa levantarse. Presenta insomnio de larga evolución en tratamiento con lormetazepam, que progresivamente se ha subido a 2mg/noche; antidepresivo, parches de morfina por dolores y enalapril 20mg 1-0-1, seguril 40mg 1-0-0 y amlodipino 5mg 0-0-1 por HTA que no se controla según cuidador principal. Se añade epigastralgia ese día.

EF:  TA: 139/66. Auscultación cardio-respiratoria normales. Abdomen y taco rectal anodinos. No focalidad neurológica.

PC: ECG: destaca 3 extrasístoles ventriculares aislados ya conocidos, QRS estrecho sin desnivelaciones ST. MAPA: media 24h 109/54, despertar 113/55, dormida 105/52. Analítica: destaca glucosa 154, HbA1c 7’2%, FG 47’2, TSH normal.

Enfoque familiar

Viuda con 2 hijos y convive con el menor afecto de problemas traumatológicos en la columna, pocos recursos  económicos, separado con 2 hijas con escaso contacto, frecuentes discusiones con su madre y celos patológicos hacia su hermano mayor que está casado con 1 hija. En casa, ella se encarga de casi todo (limpiar, cocinar, la colada…)

Durante estos días, la paciente vive en casa del hijo mayor tras intervención del codo del menor. Allí sólo descansa y está más tranquila.

Desarrollo

Juicio clínico: Con el resultado del MAPA se sospecha hipotensión por exceso de medicación y sedación nocturna.

Diagnóstico diferencial: hipotensión, exceso de medicación, tumor cerebral, vértigo, alteraciones cardíacas.

Tratamiento

Se retira lormetazepam 2mg, amlodipino 5mg y rebaja dosis enalapril 20mg a 1-0-1/2. Contactamos telefónicamente con la familia en varias ocasiones. 

Evolución

En unos días ya descansa tranquila, sin inestabilidad ni somnolencia diurna.

Conocer la dinámica familiar de nuestros pacientes puede ayudar a que entandamos mejor lo que les sucede y su colaboración, facilitar el seguimiento evolutivo. Las discusiones familiares alteran, pudiendo disparar la tensión y en consecuencia, subir el tratamiento hipotensor hasta llegar al límite de perjudicar; así como sobredosificar los hipnóticos que favorecen caídas. Una buena coordinación del médico con la familia que convive directamente con ellos, facilitará nuestra labor evitando caer en la polimedicación.