Comunicaciones: Casos clínicos

Anciano pluripatológico con síntomas de fatigabilidad progresiva (póster)

AMBITO DEL CASO

Mixto; Atención Primaria, Atención Especializada y Urgencias. Caso multidisciplinar. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente que desde hace un mes presenta diplopía bilateral desapareciendo al taparse un ojo. Se deriva a urgencias donde al tener factores de riesgo vascular lo estudian para descartar probable parálisis del cuarto par craneal. Los meses consecutivos el paciente acude a consulta de Atención Primaria por disfagia para sólidos de más de 3 semanas de evolución, acompañada de pérdida de fuerza a nivel cervical.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, dislipemia, DM2, cardiopatía isquémica crónica, faringitis crónica. Operado de carcinoma de próstata en 2005 tratado con radioterapia local. En tratamiento actual con simvastatina, adiro, metformina, atenolol, amlodipino y tamsulosina.

Anamnesis: Varón 85 años que acude numerosas veces por diplopía intermitente en la mirada, dificultad para tragar sólidos que ha empeorado la última semana, sin pérdida de peso, ni  apetito, no disfonía, 

Exploración: consciente orientado, blefarocalasia en ojo derecho, oculomotricidad normal, cogan negativo, no fatigbilidad de voz, diplopía horizontal y binocular en la infraducción hacia la derecha de la mirada, no disartria, torticulis, resto de pares craneales normales, ausencia de déficit sensitivo motor en extremidades. Flexores de cuello con fuerza conservada. Marcha normal.

Pruebas complementarias: analítica completa y hormonas normal, radiografía de tórax: no se observan masas, TAC craneal:normal. TAC mediastínico: descartan timoma. EMG compatible con trastorno de la unión neuromuscular.  

Enfoque familiar

Varón pluripatológico, vive con su mujer, es independiente para las ABVD. Bien controlado por su médico de familia y por enfermería.

Desarrollo

Inicialmente se pensó en parálisis del IV par pero la clínica acompañante sugirió diagnóstico de Miastenia Gravis.

Tratamiento

Vida según posibilidades. Se añade a su tratamiento Piridostigmina y prednisona en pauta descendente. Dieta blanda, diabética, pobre en sal y grasas de origen animal.

Evolución

Mejoría de su ptosis, persistiendo latero collis derecho aunque corregible de manera voluntaria y limitación de la abducción del ojo derecho. No existe disfagia en el momento actual.

CONCLUSIONES

Reseñar la importancia de la valoración de la sintomatología completa del paciente, para poder llegar a un diagnostico precoz en atención primaria, de una enfermedad neurológica grave así como el seguimiento posterior de dicho paciente.

Autores