Comunicaciones: Casos clínicos

Anemia, dolor e imagen lítica en hombro... no siempre es neoplásico (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención Primaria, también atención hospitalaria. 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera visita fue astenia intensa, pérdida de peso de 1 mes de evolución, con disnea acompañante, tos y expectoración amarillenta, sin fiebre ni sensación distérmica.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: 

• Diabetes mellitus II, tratamiento metformina.
• Hipertensión arterial, tratamiento enalapril.
• Antecedente traumático en 2010 sobre hombro izquierdo, precisó 3 intervenciones, limitación funcional.

Anamnesis: 

Mujer, 55 años, acude por disnea y clínica infecciosa, astenia intensa. Se inicia tratamiento antibiótico, se solicita radiografía urgente y analítica general. 

Exploración física: 

Palidez piel/mucosas.

Resp: hipofonesis generalizada, crepitante base derecha. 

Card: soplo sistólico 2/6 en todos los focos. 

Pruebas complementarias: 

• Rx Torax (solicitada en consulta y vista al día siguiente): posible infiltrado en LID, cardiomegalia, no sg de redistribución vascular. Se visualiza en cabeza del húmero izquierdo imagen lítica. 
• Analítica: Hb 8,16, leucos 12.000 (N94,60%, L 4,69%, plaquetas 237.000). 

Hacemos hincapié en la clínica, explica que en último mes ha visto sangre en heces. Tras clínica y pruebas complementarias remitimos a urgencias, se confirma anemia ferropénica  y se solicita:

   - TAC toraco-abdominal: discreto derrame pleural bilateral. Dudosa lesión solida endoluminal y polipoidea de 13mm en primera-segunda porción duodenal. 

   - Gastroscopia: deformidad de la rodilla duodenal, con AP negativa para malignidad. 

Enfoque Familiar

Natural de Alemania.

Familia nuclear en la etapa III (extensión completa), red social con bajo apoyo emocional.  Acontecimientos vitales estresantes: mudanza a España hace varios meses.

Desarrollo

En un primer momento la orientación diagnóstica es de infección respiratoria. Con el resultado de las pruebas complementarias el juicio clínico es de :

Anemia ferropénica.

Neoplasia ósea (imagen lítica en cabeza humeral izquierda). 

Sobreinfección respiratoria. 

Insufuciencia cardíaca y valvulopatía. 

Durante el ingreso, radiólogo informa que la imagen liítica no tiene signos de malignidad, siendo más probable que se trate de consecuencia de antecedente traumático y posterior intervención quirúrgica.

Tratamiento

Se trasfunden 2CH y hierro, al alta Hb 12,5. Se inicia tratamiento antibiótico y deplector, con mejoría del cuadro. Cardiología confirma valvulopatía, aconseja medidas no quirúrgicas.

Evolución

La paciente no ha vuelto a anemizarse.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso versa en la importancia de seguimiento de nuestros pacientes, solicitando las PC necesarias y dando la importancia que así merece cada signo y síntoma.

Autores