Ámbito rural, multidisciplinar.

Consulta telefónica de un paciente de 90 años por presentar sangre en orina en las últimas 24 horas, sin otra clínica acompañante.

Enfoque individual

En analítica de rutina, hallazgo de anemia ferropénica con hemoglobina de 8.6g/dl bien tolerada. Interrogado específicamente refiere posibilidad de sangre en heces, se realiza SOH siendo positvo y se solicita colonoscopia. No otros antecedentes. Sin alergias medicamentosas. Acude su hija a consulta con muestra de orina de aspecto colúrico con urobilinógeno positivo en reactante de orina, sin otros hallazgos. Se cita al paciente para valoración y ecografía abdominal a pie de cama. En la exploración destaca leve ictericia cutánea y en esclera; la ecografía no muestra hallazgos patológicos. Dada la clínica actual se solicita analítica con perfil hepático, destaca AST 182U/L, ALT 323U/L, GGT 1553U/L, FA 825U/L, Bilirrubina 4.1mg/dL, hemoglobina y INR sin cambios. A posteriori se añaden serologías VHC y VHC con resultado negativo.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente parcialmente autónomo para ABVD. Vive con esposa, disponen de una cuidadora unas horas al día.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante una ictericia de nueva aparición, en el contexto de un paciente en estudio por anemia, en el diagnóstico diferencial nos planteamos una neoplasia de colon con metástasis en hígado. En la ecografía abdominal no se aprecian lesiones ocupantes de espacio ni dilataciones, en la analítica de control persiste la alteración hepática. El paciente se mantiene asintomático durante todo el proceso.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva el paciente a Unidad Diagnóstico Rápido de Medicina Interna.

Evolución

Revisando la historia clínica, el paciente había recibido tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico una semana previa al inicio del cuadro por una úlcera sobreinfectada en pie. Se trata de una hepatitis farmacológica inducida por el antibiótico. Se realizó TC toracoabdominal con hallazgo de neoplasia de recto sin metástasis.

La amoxicilina-ácido clavulánico es el fármaco más frecuentemente relacionado con la hepatitis tóxica (seguido por la isoniacida); 1 de cada 2350 desarrolla una hepatitis tóxica por este. Este caso pretende reflejar la complejidad diagnóstica de dos procesos simultáneos sin relación entre ellos (la anemia por la neoplasia de recto y por otra lado la aparición de  ictericia por la hepatitis farmacológica)