Atención primaria

Caso multidisciplinar

En verano 2018 inicia episodios de ausencia de sudoración en hemicara izquierda  presentando rubor facial y sudoración profusa en lado contralateral,sin otros síntomas compañantes.No diplopía,no ptosis,ni paresias. No síntomas respiratorios ni dolor supraclavicular,ni axilar.Sin traumatismo reciente,ni fiebre,ni cuadro tóxico.

Enfoque individual

Varón de 64a,A.F.de muerte súbita.Técnico riesgo laboral,exfumador,no enolismo ,HTA y Obesidad.

En 2016:ACxFAparoxística recidivante, tto.con ACO/Ablación.Ecocardiodoppler:sin cardiopatía estructural,AI de 35 mm,TAC coronario: arterias coronarias sanas, ligera dilatación de aorta ascedente de 42mm,FE:70%.Tto:Candesartan8mg,Bisoprolol5mg yXarelto20mg/24h.

EF:Constantes estables,pulsos presentes y simétricos.ACP:normal,ABD:anodino,EEII: no signosTVP

NRL:Se objetiva rubor y sudoración en hemicara derecha con ausencia completa en hemicara contralateral.Oculomotricidad normal.Pupilas isométricas reactivas a la luz y  simétricas.No ptosis.Reflejo corneal normal.No paresia facial.Trigémino normal.No déficit de vías largas.Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos.

Analítica: L6.5, Hb176, FG70, TSH1.29, ALT22, AST33.

TAC torax:Dilatación aneurismática fusiforme de aorta torácica ascendente, de 40x42mm.Estructuras mediastínicas centradas.Tronco de la arteria pulmonar de calibre normal.No se observan ganglios linfáticos aumentados significativamente de tamaño en regiones axilar,mediastínica o hiliar.Resto del parénquima pulmonar homogéneo, sin evidencia de nódulos o consolidaciones.Cavidades pleurales sin líquido.Hígado de tamaño normal con hipodensidad difusa del parénquima sugestiva de esteatosis.Resto de estructuras abdominales incluidas sin alteraciones valorables.CONCLUSIÓN:Estructuras mediastínicas centradas,sin evidencia de masas mediastínicas.Dilatación aneurismática fusiforme de aorta torácica ascendente.

AngioTACtronco supraaórtica:No hay variantes anatómicas ni estenosis en origen deTSA Origen de arterias vertebrales sin estenosis. Carótidas comunes:calibre normal y regular.Bifurcaciones carotídeas sin estenosis.Morfología bulbar conservada.Trayecto cervical de arterias carótidas internas y vertebrales normal.CONCLUSIONES:Sin alteraciones significativas.

Enfoque familiar y comunitario

Pendiente diagnóstico etiológico definitivo.

Caso aislado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha de afectación de sistema nervioso simpático en hemicara izquierda, pte.etiquetar.

DD:-Sindrome de Horner(ptosis, miosis y anhidrosis)D:Test con colirio apraclonidina.

       -Test de Hydroxyamphetamine(localización de la lesión(tras colirio, en 1/2ª lesión neuronal produce               dilatación.En 3º neuronal no.

       -Test de imagen(TAC, RM)

Según la sintomatología/signos nos orienta la lesión:

Lesión tronco cerebral:diplopía/vértigo/ataxia/debilidad(síndrome Wallenberg).Lesión plexo braquial o de vértice pulmonar:Dolor axilar/debilidad de EESS (Tumor de Pancoast).Lesión de seno cavernoso:paresia extraocular  ipsilateral,sobretodo lesión de 6ºnervio craneal.Disección carotídea(dolor cervical /cefalea).

Tratamiento y planes de actuación

Pendiente:Holter yRMcerebral para decidir el plan de actuación.

Evolución

Según diagnóstico definitivo.

Destacar la importancia de la anamnesis y la exploración física general y por sistemas.