Atención Primaria.

Mal estado general y cefalea leve frontoorbitaria con visión borrosa y dificultad para enfocar la visión, con sensación de inestabilidad.

Enfoque individual

Alergias: Ibuprofeno y codeína. Pensionista. Trastorno delirante crónico. Sertralina, olanzapina. Diabético tipo 2  insulinizado. Anamnesis dirigida: Varón de 54 años que presenta hace 10 días mal estado general y cefalea opresiva frontoorbitaria con visión borrosa y dificultad para enfocar e inestabilidad a la marcha. La cefalea no le despierta. No fiebre, náuseas o vómitos, diplopía, disartria ni paresia. No traumatismos cefálicos ni otros síntomas asociados. No cirugía previa. No drogas ni exposición a pesticidas. No animales. Otitis derecha tratada con ciprofloxacino tópico recientemente. Exploración física:  Hipertenso: 156/105 mm Hg Glucemia: 194 mg/ dL. Afebril. No ptosis. Anisocoria con pupila derecha en midriasis arreactiva a estímulos fotomotor, consensual y acomodativo. Ojo izquierdo (OI) reactivo. Movimientos oculares extrínsecos (MOE) conservados. ECG, Rx tórax, Analítica, TC craneal, Resonancia (RM) y Angioresonancia magnética cerebral : Normales Test de pilocarpina al 0.125%. Se observa contracción de pupila OI sin modificación de la del OD. Exploración sistemática anodina, excepto Herpes labial.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Causas: Vasculares. Tumorales Cerebrales. Claude Bernard-Horner Hernia transtentorial Infecciones neurológicas o sistémicas. Parálisis del III par. Causa ocular o pupilar. Productos químico farmacológicos. Juicio clínico: Anisocoria, Pupila de Adie multifactorial. Identificación de problemas: Confusión por la concurrencia de: DM2 (no mononeuropatía del III par por MOE intactos). Sertralina y olanzapina: fármacos de acción central. Infección vírica que precede la  anisocoria de midriasis arreactiva: pupila de Adie. Cefalea e inestabilidad: signos de alarma.

Tratamiento y planes de actuación

Descartada patología oculta o subyacente susceptibles de tratamiento específico, la anisocoria no requiere tratamiento.

Evolución

Tras descartar patología grave y urgente, se atribuyó a viriasis. Persiste anisocoria y visión borrosa.

Aunque la anisocoria puede ser fisiológica, debemos descartar causas intrínsecas de la vía ocular, neurológicas y sistémicas. La anamnesis descarta causas potenciales como traumatismos, exposición a sustancias o afectación sistémica; y orienta a patología aguda y sistémica. La exploración completa y neurooftalmológica es imprescindible para el diagnóstico diferencial y tomar decisiones urgentes. Las pruebas complementarias junto al test con pilocarpina, localizan el punto exacto de la lesión, y su tratamiento etiológico.