Comunicaciones: Casos clínicos

Ante una situación de coma no tomar decisiones precipitadas (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio de urgencias 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor súbito en toráx

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Paciente de 75 años, con antecedentes de hipertensión, exfumador hace 20 años, acude a urgencias por presentar dolor súbito en tórax irradiado a epigastrio y espalda, empeora con el decúbito supino, con cortejo vegetativo. Consciente, mal estado general, auscultacion cardiorrespiratoria normal, abdomen con defensa generalizada, no pulsos palpables en miembros inferiores.

En electrocardiograma no se evidencian signos de isquemia aguda. Comienza con disminución del nivel de conciencia, se interpreta como focalidad neurologica y se activa Código Ictus, se realiza Tac craneal: se aprecian discretas hipodensidades bilaterales en sustancia blanca periventricular de origen vasculodegenerativo.

Analítica: hb 11,3 g/dl, leucocitos 12,000, glucosa 251 mg/dl, creatinina 2,6, troponina I 0,56, ph venoso 7,11, lactico 11,8. RX Torax: ensanchamiento mediastinico, cardiomegalia.

Ingresa en UCI en coma con inestabilidad hemodinamica, se procede a intubación e inicio de ventilación mecánica, reexpansión de volumen y vasoactivos, persistiendo shock. Se realiza AngioTAC toraco-abdominal: aneurisma aorta torácica ascendente con disección aórtica en el inicio de la aorta ascendente y se extiende hasta artería iliaca externa izquierda (disección aórtica tipo A de Stanford / tipo I de Debakey)

Enfoque familiar

Es viudo, vive solo, independiente para actividades de vida diaria. Tiene dos hijas que le ayudan constantemente.

Nivel socio-cultural bajo. 

Desarrollo

Juicio clínico: aneurisma disecante de aorta torácica ascendente, shock.

Se realiza diagnostico diferencial al inicio con ictus isquémico, pero posteriomente viendo evolución y teniendo en cuenta el primer motivo de consulta "dolor torácico", se llego al diagnostico de certeza. 

Tratamiento

Se contacta con cirugía cardiovascular que tras valoración de imágenes y situación clínica consideran no beneficiario de cirugía, se informa a los familiares de la situación terminal del paciente.

Evolución

Situación de shock cardiogénico con derrame pericardio moderado, limitación de soporte vital y exitus.

CONCLUSIONES

Esta patología se ubica dentro del "Sindrome aórtico agudo". La ubicación del desgarro es fundamental para el tratamiento y pronóstico. Se manifiesta por dolor torácico punzante de comienzo brusco. La ruptura aguda o la perfusión insuficiente (según ubicación y grado de la disección) pueden causar pérdida de conciencia, déficit neurológicos o isquemia, datos fundamentales en la exploración para el diagnostico de alta sospecha.

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