Comunicaciones: Casos clínicos

Antecedentes y exploración, buena combinación (Oral)

Ámbito del caso

Atención primaria.

Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Dolor en miembro superior derecho.

Historia clínica

Enfoque individual

Mujer de 22 años sin antecedentes que acude a nuestra consulta por dolor en región proximal de miembro superior derecho de una semana de evolución, consistente en presión y sensación de frio. Refiere aparición de venas superficiales que antes no tenía. No traumatismo previo, no fiebre. Refiere inicio del cuadro tras ducha con enrojecimiento del brazo y aumento de tamaño del mismo junto. Durante la última semana ha estado pintando paredes y quitando gotelé con posterior viaje en avión de ida y vuelta de 3 horas el fin de semana. A la exploración física llama la atención obervamos aumento de tamaño,con ligero eritema asociado y con circulación superficial presente. Pulsos periféricos presentes. No aumento de temperatura. En su familia su madre presenta déficit de proteína C como antecedente más relevante. 

Enfoque familiar y comunitario

Desde atención primaria se deriva al resto de hermanos para realizar estudio de coagulopatías.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

A pesar de la edad, y de qué según la anamnesis podría cuadrar con un cuadro sobreesfuerzo, dado el antecedente de microtraumatismo repetido por esfuerzo, junto con cambio de presión y antecedentes familiares se deriva a urgencias para descartar trombosis asociada. En Urgencias se solicita un Dímero D siendo este de 0.7µg/ml(0.1 - 0.5) y una ecografía donde se pone de manifiesto trombosis de vena subclavia derecha . Tras ello fue necesario ingresar en Medicina interna con anticoagulación con Heparina ; durante su ingreso se realizo un TC de tórax que puso de manifiesto un tromboembolismo pulmonar agudo.

Tratamientos y planes de actuación

Fue necesaria a realización de trombectomía y tras ello iniciar anticoagulante oral con acenocumarol. 

Evolución

Al alta se trató con anticoagulante oral y se realizo un estudio por parte de hematología en el que se diagnostica un deficit de proteína C.Preciso incapacidad temporal durante 67 días junto con rehabilitación.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

El hecho de realizar una correcta exploración física y conocer los antecedentes familiares nos llevan a realizar una mejor aproximación diagnóstica.El diagnóstico aunque en este caso no se pudo realizar, se podría haber realizado con el uso de una herramienta a la que tenemos acceso en atención primaria como es la ecografía.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Fernández Amigo Aguado, María
CS Valle de la Oliva. Majadahonda. Madrid
Perea Ramírez, Veronica
CS Cerro del Aire. Majadahonda. Madrid
Cortés Beringola, Beatriz
CS San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón. Madrid