Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Adormecimiento en MSI.

Pérdida de fuerza que recupera en 20-30 minutos.

Rigidez de mano izda.

Adormecimiento de parte de la boca.

Cefalea frontal bilateral

Enfoque individual

A.P.: Paciente varón de 35 años. NAMC. Exfumador de 3 años.  No FRCV. Historia de cólicos renales de repetición. Intervención quirúrgica (IRS derecha) por litiasis derecha de 1cm en uréter derecho distal el 4 de junio de 2018, con administración de anestesia epidural.

El paciente recibe el alta hospitalaria sin incidencias y en su domicilio, comienza con cefalea, sobrecarga cervical, mareos,...por lo que acude a su MAP, que le recomienda reposo absoluto, por sintomatología neurológica (epidural). Una semana después, el paciente acude a  Urgencias por sintomatología descrita en motivo de consulta (14/06/2018) y se le realiza Tc craneal , donde se describe:  "trombosis de seno venoso longitudinal superior y de venas Trolard con HSA aislada"

Enfoque familiar y comunitario

La familia sufrió inicalmente  indignación por lo ocurrido, culpabilizando a todos los implicados en el proceso.

Hubo que trabajar posteriormente al cuadro, la comunicación con la familia, la explicación de lo infrecuente de lo ocurrido por el tiempo transcurrido desde la intervención, y su estado general completamente normal  al alta hospitalaria. Fué un accidente no frecuentemente observado tras más de una semana posterior a una cirugía no considerada de alto riesgo, con anestesia epidural y que al alta hospitalaria no presentaba clínica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Trombosis de seno Longitudinal superior

Diagnostico Diferencial: ACV isquémico en paciente sin FRCV. Joven (35 años)

Identificación de Problemas: Paciente no anticoagulado de forma profiláctica en reposo absoluto domiciliario prescrito por su MAP por sospecha de cuadro  secundario a anestesia epidural.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente fue tratado con anticoagulación con heparina, y posteriormente con anticumarínicos durante 6 meses. 

Planes de actuación: Desde todos los servicios que han participado en este caso dar una explicación contundente y común para explicar lo infrecuente de su caso , y que ha sido accidental.

Evolución

El paciente se encuentra en perfecto estado de salud con recuperación "ad integrum".

Es importante no olvidar nunca, que ante cualquier proceso que requiera de un reposo absoluto domiciliario, es necesaria la prescripción de anticoagulación profiláctica, aunque nos encontremos en una consulta de Atención Primaria.