Comunicaciones: Casos clínicos

Aplicabilidad de las herramientas tradicionales en la práctica de la medicina de familia (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

MOTIVOS DE CONSULTA

Varón de 78 años, nuevo en el cupo, autónomo desde el punto de vista funcional, que acude solo a consulta por cuadro de tos y expectoración. Nos llama la atención el temblor distal y la inestabilidad del paciente al entrar y sentarse por lo que citamos en consulta concertada.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, paquipleuritis tuberculosa, miocardiopatía dilatada, fibrilación auricular, hipertrofia benigna de próstata. Tabaquismo. No alergias medicamentosas conocidas.

Anamnesis: refiere dos caídas en el último año, bloqueos al bajar escaleras y temblor que relaciona con la toma de lorazepam.

Exploración: exploración neurológica dirigida: marcha con aumento de base de sustentación, disminución de braceo de miembro superior derecho, pasos cortos, trayectoria desviada hacia la derecha, imposibilidad marcha en tándem. Rigidez en rueda dentada. Alteración reflejos posturales. Adiadococinesia. Realizamos videograbación de la marcha para posteriormente aclarar dudas en sesión clínica.

Pruebas complementarias: Analítica normal.

Enfoque familiar

Nacido en Las Palmas, trabajó como jardinero. Familia nuclear en la etapa V (contracción) del Ciclo Vital Familiar. Escasa red social y poca interacción social. Acontecimientos vitales estresantes: Muerte de su mujer y un hijo. Dos cambios de domicilio recientes.

Desarrollo

Síndrome extrapiramidal vs síndrome cerebeloso vs inestabilidad iatrogénica. Persona mayor de riesgo. Alto riesgo de caídas. Aislamiento social.

Tratamiento

Retirada de benzodiacepinas de forma progresiva

Evolución

Se realizó interconsulta a Neurología pero el paciente perdió la cita tras un año de espera. En ese tiempo mejoró parcialmente de su sintomatología.

CONCLUSIONES

La observación clínica y la escucha activa son elementos necesarios en la consulta de Atención Primaria. La idiosincrasia de las personas mayores hace del acto médico un reto y es una oportunidad para utilizar elementos esenciales de la buena praxis. La alteración del equilibrio suele ser atribuida al envejecimiento. La videograbación y la supervisión pueden resultar útiles en el abordaje de la exploración física.

Autores