XLVI Congreso de la semFYC - Las Palmas

5, 6 y 7 de noviembre 2026

Comunicaciones: Experiencias docentes

Aprender de lo que casi ocurre: foro anónimo de «near-miss» como herramienta docente en seguridad del paciente para residentes de Medicina Familiar (oral)

Objetivos

Promover la cultura de seguridad del paciente y el aprendizaje reflexivo en residentes de Medicina Familiar y Comunitaria mediante la creación de un foro anónimo para compartir y analizar situaciones de “near-miss” detectadas durante la práctica clínica.

Descripción

Los residentes de primer año suelen enfrentarse a guardias hospitalarias desde etapas tempranas de su formación, en entornos de elevada presión asistencial donde pueden producirse errores potenciales que son detectados antes de causar daño al paciente. Sin embargo, estas experiencias rara vez se comparten por miedo al juicio o a la crítica.
Se propone la creación de un foro anónimo de residentes destinado al registro voluntario de situaciones de tipo near-miss, entendidas como incidentes que podrían haber causado daño pero fueron identificados y corregidos a tiempo. Cada aportación incluiría una breve descripción del caso, el riesgo potencial, el factor que evitó el daño y el aprendizaje obtenido.
Periódicamente, los casos recopilados podrían revisarse de forma agregada en sesiones docentes no punitivas, orientadas al análisis de factores contribuyentes, sesgos cognitivos, fallos de comunicación y estrategias preventivas. El objetivo no sería identificar responsables, sino transformar experiencias individuales en oportunidades de aprendizaje colectivo.

Conclusión/es

La utilización de un foro anónimo de near-miss puede favorecer un entorno seguro para la reflexión sobre el error, reforzar la cultura de seguridad del paciente y convertir incidentes sin daño en herramientas de aprendizaje de alto valor docente.

Aplicabilidad

Se trata de una estrategia sencilla, de bajo coste y fácilmente reproducible en unidades docentes y servicios hospitalarios, especialmente útil para residentes en los primeros años de formación y en entornos asistenciales de alta complejidad.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2026; Comunicaciones: Experiencias docentes. ISSN: 2339-9333

Autores

Nava Gutierrez, Amy Cristina
Condesa. León
Pérez Igartua, Maider
Saldaña. Palencia