Comunicaciones: Casos clínicos

Aprendiendo del error (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Pérdida ponderal.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin alergias ni hábitos tóxicos. Hipotiroidismo a tratamiento con Levotiroxina 50 mcg (desde hace más de 8 años).

Anamnesis: Mujer de 82 años, consulta por pérdida ponderal involuntaria en los últimos meses (no cuantificada, referida a través de cambios en talla de la ropa), progresiva, sin fluctuaciones previas del peso. Adecuada ingesta y actividad física habitual. Apetito conservado. Eutímica. No alteraciones en el hábito intestinal, no  sangrados recientes, no disnea. No otra clínica en la anamnesis por aparatos.

Exploración física: Buen estado general. Constantes estables. Peso: 61 Kg. Bocio grado 2, sin nódulos ni cambios de consistencia a la palpación. Resto de exploración, incluyendo adenopatías y exploración de mama, sin alteraciones significativas.

Pruebas complementarias: Revisando analíticas anuales previas, se detecta TSH <0.01, con T3L y T4L normales desde hace 8 años. Se solicita nueva analítica: TSH <0.01, T3L 1.66, T4L 4.43, anticuerpos negativos.

Enfoque familiar

Familia extensa completa, etapa III (contracción) del ciclo de vida familiar. No acontecimientos vitales estresantes.

Desarrollo

Sospecha actual de hipertiroidismo clínico farmacológico.

El tratamiento no había sido modificado a pesar del hipertiroidismo subclínico persistente durante años.

Tratamiento

Se suspende levotiroxina. Control analítico posterior.

Evolución

Tras 6 meses sin tratamiento sustitutivo, se observa mejoría clínica, pero persiste hipertiroidismo subclínico. Se solicita ecografía de tiroides que muestra un nódulo tiroideo derecho de 2,5 cm de diámetro, sin datos ecográficos de malignidad. Se remite a Endocrinología.

CONCLUSIONES 

Los errores de Seguridad en el ámbito sanitario son relativamente frecuentes, pero no les damos el suficiente valor.

Es importante crear una cultura de seguridad, en la que los profesionales tienen conciencia de que algo puede fallar, siendo abiertos y justos con los pacientes y compañeros de profesión. Se debe promover la notificación de errores, para analizarlos, adoptar medidas para minimizarlos y aprender de ellos.

En este caso puede influir el hecho de que en las analíticas haya determinados valores que aparecen destacados cuando están alterados, pero no todos. Es el caso de la TSH, cuya marca desaparece en cuanto el valor es < 0.01. Esto, sumado a la carga asistencial, el nivel de estrés y otros factores personales, pudieron llevar al error.

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