Enfoque individual

Antecedentes personales: 

Hombre, 26 años.

NAMC. No antecedentes patológicos ni quirúrgicos de interés. Niega hábitos tóxicos y medicación habitual. 

Exploración física:

ORL: Faringe hiperémica, amígdalas hipertrofiadas con exudados bilaterales, piqueteado. No edema de úvula. Se palpan adenopatías cervicales dolorosas. 

Abd: Blando y depresible. Sin signos de irritación peritoneal. No se palpa hepatoesplenomegalia. 

No rash cutáneo.

Pruebas complementarias

Streptotest: Negativo. 

Analítica sanguínea: Leucocitosis con linfocitosis. AST 274 + ALT 343 UI/L. Serología positiva para VEB

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como mononucleosis infecciosa por VEB y se pauta tratamiento sintomático.


Dos días más tarde inicia con ictericia, coluria y malestar general. Persistencia de la fiebre. 

Tratamiento y planes de actuación

En un inicio se pauta tratamiento sintomático y se dan signos y síntomas de alarma. 

Posterior a la visita a Urgencias, se da de alta a casa con tratamiento sintomático. 

Evolución

Acude a urgencias hospitalarias. A la exploración física destaca ictericia mucocutánea, dolor a la palpación de hipocondrio izquierdo con Murphy negativo. 

Se repite la analítica a nivel hospitalario, destacando leucocitosis de 19000, AST 341, ALT 600, GGT 262, FA 183 UI/L y bilirrubina total de 8.4 con bilirrubina directa de 5.8. Coagulación sin alteraciones. 

Se realiza una ecografía abdominal donde se aprecia esplenomegalia de 17cm sin lesiones hepatobiliares agudas. 

Se orienta como Hepatitis aguda por infección de VEB. Dado que el tiempo de protrombina era normal le dan de alta con tratamiento sintomático y control por su MAP. 

En los controles analíticos posteriores muestra reducción de transaminasas hasta completa normalidad.