XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña
del 9 al 11 de junio 2016
Mesas
Áreas de Gestión Integrada: ¿solución o problema?
Moderador
Rey García, Jesús
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de A Estrada. Pontevedra. Tutor de residentes de MFyC.
Dinamizador
Eirea Eiras, Carlos
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Bueu. Pontevedra. Tutor de residentes de MFyC. Responsable de Docencia del CS Bueu. Miembro del Comité Editorial de Guías semFYC.
1. Análisis de los modelos de atención integrada en España: la experiencia del País Vasco
Nuño Solinís, Roberto
Economista de la Salud. Deusto Business School Health. Universidad de Deusto. Bilbao.
2. Modelos de áreas de gestión integrada en la Comunitat Valenciana. Visión desde la AP.
Bayón Rueda, Antoni
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Trinitat. Valencia. Departament de Salut La Fe. Comunidad Valenciana. Colaborador en la Universidad de Valencia. Miembro del GdT 3er y 4º Mundo de la SVMFiC.
3. Modelos de áreas de gestión integrada en Andalucía. Visión desde la AP.
Gómez Doblas, Juan José
Especialista en Cardiología y en Medicina Familiar y Comunitaria. Director de la Unidad de Gestión Área del Corazón. Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Doctor en Medicina. Tutor de Residentes. Presidente de la Sociedad Andaluza de Cardiología. Miembro del Comité Ejecutivo de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología.
Resumen
El progresivo aumento de la complejidad de la atención, debida a la alta especialización y a la intervención de múltiples servicios, unido al incremento de los pacientes crónicos y pluripatológicos, hace cada vez más necesaria la coordinación asistencial.
Diferentes comunidades autónomas están desarrollando experiencias diversas para intentar conseguir mejorar la comunicación entre los diversos proveedores que intervienen en la atención al paciente.
Los diversos modelos de gestión integrada deberían constituirse en una fuente de aprendizaje para comprender la naturaleza de los cambios introducidos y, sobre todo, si han conseguido, y de qué manera, mejorar la coordinación, la continuidad asistencial y la eficiencia.
Las mayores críticas surgidas sobre estos nuevos modelos están orientadas a que la Atención Primaria (hasta la actualidad reconocida como base y eje del sistema) suele perder peso; los ciudadanos y pacientes, así como el ámbito social, apenas son tenidos en cuenta, ya que no existen modelos de evaluación rigurosos que permitan comparar las diferentes experiencias y entornos, y sus potenciales resultados sobre la salud de la población.
Los objetivos de esta mesa son, por lo tanto, analizar los modelos existentes, sus debilidades y fortalezas, sus amenazas y oportunidades; las posibles repercusiones laborales y asistenciales sobre los proveedores; los modelos evaluativos necesarios y la repercusión sobre la salud de la población.
1. Análisis de los modelos de atención integrada en España: la experiencia del País Vasco
1. La necesidad de integración/coordinación asistencial y de su adecuada conceptualización y evaluación
Cualquier iniciativa dirigida a garantizar que la asistencia es continua y no fragmentada y que redunde en una mejor experiencia del paciente y en una mayor coordinación del trabajo de los profesionales y que mejore indicadores de calidad, de eficiencia y de resultados en salud es, en principio, algo positivo para nuestro sistema de salud.
A ese tipo de iniciativas las denominamos de integración asistencial. Dentro de estas, una de las más populares en el SNS ha sido la creación de áreas integradas, organizaciones sanitarias integradas o gerencias únicas, las cuales agrupan la Atención Primaria y dispositivos hospitalarios de un área geográfica-poblacional mediante una integración organizativa real (titularidad única) o virtual (redes de proveedores de titularidad diversa).
La literatura en la materia es bastante consistente al afirmar que la mera integración vertical no garantiza una mayor integración clínica ni mejores resultados sanitarios, más allá de eficiencias iniciales derivadas de la fusión de procesos de apoyo con eliminación de duplicidades o logro de economías de escala, o de la reducción de directivos.
Conocer algo más de estas experiencias supone bucear en la «caja negra» de las iniciativas clínicas y de gestión pro-integración que se han venido adoptando en cada una de ellas, dado que bajo un mismo nombre conviven realidades con grados muy diversos de «integración».
Es necesario valorar estas experiencias; sin embargo, al margen de la experiencia del País Vasco, parcialmente evaluada, de algunos casos de estudio de las organizaciones integradas sanitarias (OSI) catalanas y de algunas evaluaciones recientes de las concesiones valencianas, es muy difícil saber si se han analizado, dada la carencia de información pública al respecto.
2. Panorama de la integración asistencial en el SNS
Algunas de las comunidades autónomas que están trabajando con un modelo de integración asistencial son Galicia, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Andalucía, Cataluña, Región de Murcia, Comunidad Valenciana y País Vasco. Vamos a hacer un breve recorrido por Cataluña y la Comunidad Valenciana para pasar posteriormente a detallar el modelo vasco, sus características, cómo se ha evaluado y algunos resultados obtenidos.
Actualmente existen en torno a veinte organizaciones integradas verticalmente en el sector concertado del sistema público sanitario de Cataluña. Algunas de estas OSI se han estudiado de forma descriptiva,1 existiendo gran diversidad en las mismas. Es interesante destacar que una de ellas, Badalona Serveis Assistencials, ha sido identificada como best practice de integración sociosanitaria a nivel europeo.2
La Comunidad Valenciana cuenta con 24 departamentos de salud con un alto grado de autonomía, financiación capitativa, gestión integral de la atención sanitaria, facturación de la asistencia sanitaria entre departamentos y dirección por objetivos. Existen cinco áreas gestionadas por el modelo concesional que dan cobertura a más de un millón de personas. El modelo ha sido evaluado, no sin controversias, y se ha mostrado un gasto per cápita 20 % inferior al modelo público3 con una calidad comparable o superior.
3. Las Organizaciones Sanitarias Integradas en Euskadi
En 2016 se ha terminado de configurar un mapa sanitario en el que toda la población cubierta por el seguro público en el País Vasco está asignada a una OSI. Este modelo surgió de la Estrategia Vasca de Cronicidad de 2010 y se pilotó en cuatro OSI (tres de ellas lideradas por directivos de AP), junto, y este aspecto es importante, con una panoplia de iniciativas dirigidas a la integración estratégica, clínica y funcional.
La mencionada estrategia apostaba por reorientar las organizaciones sanitarias hacia modelos más integrados que proporcionasen una respuesta de calidad y más eficiente al paciente crónico. Estas experiencias han ido emergiendo en procesos en los que se facilitó la iniciativa y la experimentación local lideradas por los profesionales (enfoque de «abajo a arriba», con más de cien proyectos de innovación en integración) y se apoyó el proceso con herramientas transversales: nuevos roles de enfermería, historia compartida, estratificación poblacional, programas de autocuidado, etc. La evaluación de la primera OSI (Bidasoa)4 dio muchas de las claves para el diseño e implementación del modelo «definitivo», que se sustenta en tres pilares básicos: creación de una cultura común en los dos niveles asistenciales, integración clínica y definición de una fórmula de gobernanza integradora.
En el caso del País Vasco, se ha comprobado en las OSI un avance en la atención integrada a la cronicidad,5 una mejora de la percepción de colaboración entre niveles4,6 y reducciones en indicadores de frecuentación hospitalaria (urgencias, ingresos y reingresos).7 También, se ha visto que en el periodo 2009-2012 mejoró la eficiencia de la AP tanto en el modelo OSI como en el no OSI.8
Conclusiones
Las áreas de gestión integrada pueden facilitar la coordinación entre niveles y contribuir a mejorar la calidad y eficiencia, en función de cómo se desarrollen y de qué procesos y herramientas se pongan en marcha a partir de su creación. Si el proceso es una mera fusión gerencial, su impacto será mínimo, y además habrá la tendencia a introducir el riesgo de un mayor hospitalcentrismo y de que AP quede más relegada.
Bibliografía
- Vázquez ML, Vargas I, Nuño R, Toro N.Organizaciones sanitarias integradas y otros ejemplos de colaboración entre proveedores. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit 2012; 26 Suppl 1: 94-101.
- Lupiañez-Villanueva F, Theben A. BSA Case study report. Disponible en: http://publications.jrc.ec.europa.eu/repository/bitstream/JRC94484/jrc94484.pdf
- Arenas-Kray CA. Gasto per cápita Departamentos Salud Comunidad Valenciana 2012, comparativa Gestión Pública vs Concesiones Administrativas. Jornadas AES, 2013. Disponible en: http://www.aes.es/Jornadas2013/pdf/ponenci/M-003-2.pdf
- Toro-Polanco N, Berraondo-Zabalegui I, Pérez-Irazusta I, Nuño-Solinís R, Del Río Cámara M. Building integrated care systems: a case study of Bidasoa Integrated Health Organisation. Int J Integr Care 2015; 15: e026.
- Mira J, Nuño-Solinís R, Fernández-Cano P, Toro-Polanco N, Contel J, Guilabert-Mora M, Solas-Gaspar O. Readiness to tackle chronicity in Spanish health care organisations: a two-year experience with the Instrumento de Evaluación de Modelos de Atención ante la Cronicidad/Assessment of Readiness for Chronicity in Health Care Organisations instrument. Int J Integr Care 2015; 15: 4
- Nuño R, Sauto R, Toro N. Integrated care initiatives in the Spanish Health System/ Abstracts from the Third Spanish Conference on Chronic Care, San Sebastián, 19-20 May 2011. Int J Integr Care 2012; 12 (Suppl 2): e35.
- Cordero JM, Nuño-Solinís R, Orueta JF, Polo C, Del Río-Cámara M, Alonso-Morán E. Evaluación de la eficiencia técnica de la atención primaria pública en el País Vasco, 2010-2013. Gac Sanit
2. Modelos de áreas de gestión integrada en la Comunitat Valenciana. Visión desde la AP.
La coordinación de objetivos, recursos y actividades en un área de salud responde a necesidades de eficiencia y efectividad en la prestación de los servicios. La gestión integrada (GI) de los recursos asistenciales es una de las formas de alcanzarlas. No siempre posible, probablemente necesaria, pero desde luego no resulta suficiente.
El Sistema Valencià de Salut se ordena en departamentos de salud (DS) que equivalen en la Comunitat Valenciana a las áreas de salud de la legislación básica estatal.
La gestión integrada de los servicios y niveles asistenciales tiene como base estos DS con el objetivo de «prestar una asistencia sanitaria y sociosanitaria ágil, dinámica, eficaz y sin barreras».1 Con este fin, cada DS integra las acciones de promoción y protección de la salud, prevención y curación de la enfermedad y rehabilitación coordinando los diferentes recursos existentes y garantizando una sanidad sin escalones. La coordinación de niveles asistenciales se debe llevar a cabo haciendo posible la máxima eficiencia en la ubicación y uso de los recursos, así como las condiciones estratégicas más adecuadas para la sinergia.
Las especialidades médicas del nivel extrahospitalario se adscriben a los servicios para garantizar la máxima integración de la asistencia y la continuidad de cuidados y en beneficio mutuo tanto del profesional como del ciudadano.
Esta normativa se aplica tanto a los departamentos de gestión pública directa como a los cinco bajo concesión administrativa, conocidos como «modelo Alzira» que atienden al 20 % de la población.
El tercer modelo de gestión de servicios sanitarios de financiación pública a menudo olvidado atiende a algunos grupos de empleados públicos afiliados a MUFACE, MUGEJU e ISFAS. Por sus características es un modelo desintegrado y desintegrador al que está afiliado cerca del 5 % de la población valenciana.2
Los DS bajo concesión administrativa han afrontado la GI con procedimientos más flexibles, posibles para la iniciativa privada, pero también allí la integración de facto es un proceso lento, costoso e inconcluso, que avanza de manera irregular.
Es complicado responder a la GI desde una perspectiva de amenazas y oportunidades. Por otra parte, quienes sobre todo hemos trabajado en Atención Primaria tendemos a ciertos apriorismos que retroalimentamos hasta convertir en profecías autocumplidas.3
Por estas razones, más que respuestas, sería pertinente plantear algunas preguntas alrededor de este tema:
- ¿Las reticencias de Atención Primaria a la integración de recursos tienen que ver con la preocupación por la calidad y el enfoque asistencial o con mantras incorporados al software gremial de Atención Primaria?
- ¿De qué «pérdida de peso de Atención Primaria» hablamos cuando se produce un proceso de integración? ¿Hablamos de músculo o de grasa?
- ¿Quién lidera los procesos de integración? ¿Quién debería liderarlos?¿Los profesionales del hospital, que en su mayoría no han pasado ni un día en un centro de salud, o los de Atención Primaria, que han pasado casi toda su formación de pregrado y buena parte del posgrado en salas, consultas y servicios de urgencias de hospitales de asistencia especializada?
- ¿Quién y cómo define los protocolos asistenciales dentro de un área de salud integrada?
- ¿Dónde está el espacio de decisión en la gestión para los pacientes y usuarios que financian los servicios de salud y son sus destinatarios?
- ¿Cuáles son las paridades de rango, competencia y coordinación entre Atención Primaria y asistencia especializada? ¿Coordinador/jefe/director de Atención Primaria equivale y se relaciona en términos de paridad con un jefe de servicio de especialidad?
- ¿Qué capacidad de gestión y autoorganización tienen los equipos de Atención Primaria y cuáles los de especialidad? ¿Cuáles de esas capacidades vindican, reclaman o ejercen las unidades de Atención Primaria?
Muchos de los problemas resultantes de la integración no se derivan de esta, sino de una cultura de la organización que incorpora la subsidiariedad de la Atención Primaria frente a la asistencia especializada.
- ¿Por qué existen consejos escolares desde hace decenios con competencia en la gestión y la toma de decisiones de los centros educativos y no consejos de salud de zona o área con competencias similares? ¿Sanitarismo ilustrado: Todo para el paciente, por el paciente, pero sin el paciente?
- ¿Quién y cómo define las necesidades de formación continuada?
- ¿Dependen las características de la integración de quién ocupa los puestos gerenciales en las áreas integradas?
- ¿Se adaptan los modelos de integración a demografías y recursos sanitarios tan diferentes como lo son cada área e incluso cada zona de salud?
- ¿Cómo se mide la influencia, importancia o peso de la Atención Primaria en el conjunto del DS?
- ¿Cómo se formulan los objetivos? ¿Cuál es la utilidad de los presupuestos integrados en este proceso?
- ¿Cuál es el papel de los profesionales en la estructura de gestión?
- ¿Y cuál el de la ciudadanía? ¿Existen mecanismos reales para su participación en la gestión y evaluación de los servicios sanitarios? ¿Por qué no crear consejos de salud de área y, aun más, de zona básica de salud?
- ¿Cómo se ordenan y comparten los recursos personales y materiales del área?
- ¿Dan respuestas adecuadas y adaptadas a las necesidades las unidades de hospitalización a domicilio o de cuidados paliativos con base de área?
- ¿Áreas de salud integradas o áreas sociosanitarias integradas, que incluyan servicios dependientes, integración al menos funcional con los servicios sociales y sociosanitarios dependientes de otras consejerías, otras administraciones o incluso otras entidades privadas?
- ¿Es pertinente el uso de una historia de salud común para Atención Primaria y asistencia especializada? ¿Se adapta a las necesidades y las características de continuidad en el primer caso y de temporalidad en el segundo? ¿Deben usar los servicios de urgencia hospitalaria el modelo de historia hospitalaria?
Parte de las reticencias de Atención Primaria a la gestión integrada procede de expectativas profesionales colectivas, quizá gremiales. La integración de la gestión en el área, más que una amenaza, es una oportunidad para verificar cuáles de esas expectativas provienen de una parte sustancial del colectivo. Pero sobre todo marca un momento excelente para analizar cuáles de ellas concuerdan con las necesidades de salud de la población de ese área.
Referencias
- Ley 3/2003, de 6 de febrero, de la Generalitat, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad Valenciana [Internet]. [citado 19 de marzo de 2016]. Recuperado a partir de: http://www.docv.gva.es/datos/2003/02/14/pdf/2003_1655.pdf
- Solo el 18 % de los funcionarios opta por la sanidad pública | Comunidad Valenciana | EL MUNDO [Internet]. [citado 3 de abril de 2016]. Recuperado a partir de: http://www.elmundo.es/comunidad-valenciana/2015/02/10/54d923cc268e3e98618b4576.html
- La integración de la gestión de la Atención Primaria de Salud y la Atención Hospitalaria [Internet]. [citado 4 de abril de 2016]. Recuperado a partir de: http://www.revclinmedfam.com/PDFs/e2ef524fbf3d9fe611d5a8e90fefdc9c.pdf
3. Modelos de áreas de gestión integrada en Andalucía. Visión desde la AP.
El modelo organizativo de gestión integrada en Andalucía se ha realizado en base a las áreas de gestión sanitaria. La primera de ellas se creó en 2002 en el área del Campo de Gibraltar. Las áreas de gestión sanitaria son responsables de la gestión unitaria de los dispositivos asistenciales tanto de la Atención Primaria como de la atención hospitalaria, así como de la salud pública, en una demarcación territorial específica, y de las prestaciones y programas sanitarios a desarrollar por ellos.
Su objetivo es impulsar la coordinación entre unidades asistenciales y mejorar la continuidad en la atención sanitaria.
Actualmente existen catorce áreas de gestión sanitaria en Andalucía. Aunque este modelo no está extendido a la totalidad del territorio, está presente en mayor medida en las demarcaciones no urbanas o de ciudades medias.
Este modelo cuenta con ventajas e inconvenientes teóricos.
Entre sus ventajas se incluyen el establecimiento de alianzas con otros proveedores, el desarrollo de sistemas de información integrados, la puesta en marcha guías de práctica clínica compartidas, la normalización de planes de trabajo en procesos, planes de calidad globales, la organización por procesos, la mejora de la capacidad resolutiva de la Atención Primaria, la flexibilidad en la gestión de recursos humanos, los objetivos compartidos y alineados, etc.
Entre sus limitaciones está el secuestro del presupuesto por las necesidades hospitalarias, la alineación de los equipos directivos con la actividad asistencial hospitalaria, la escasa evaluación de resultados en algunos casos, la escasa reasignación de recursos, la ausencia de cambio de rol de Atención Primaria de puerta de entrada a gestor de recursos.
En Andalucía se han realizado evaluaciones antes y después de la implantación de algunas áreas integradas con mejora en algunos objetivos de integración. Pero las limitaciones de los indicadores elegidos o el problema del sesgo temporal hacen difícil su interpretación. Por otro lado, no existía cultura de evaluación de objetivos en salud previo a esta implantación, lo que ha dificultado su valoración a este nivel. En el ámbito laboral, aunque hay cierta mejoría en la posible movilidad de los profesionales, esta siempre es en cierto modo voluntarista y limitada.
No existen evaluaciones globales de estas áreas de gestión a nivel andaluz, o si existen, no han sido publicadas o comunicadas.
Desde el punto de vista de los profesionales hospitalarios, se percibe una mejora de la comunicación entre ambos niveles asistenciales y una mejor disposición hacia una relación fluida entre ambos ámbitos. Por otro lado, se ve como una amenaza la accesibilidad a pruebas diagnósticas desde Atención Primaria.
Sin lugar a dudas, carecemos de comparaciones con áreas no integradas en cuanto a resultados principalmente en salud. Por otro lado, la exclusión de las áreas urbanas de estas áreas integradas hace difícil la comparación por un sesgo de selección.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
