Servicio de urgencias.

Disnea de esfuerzo y Raynaud.

Enfoque individual

Mujer de 75 años con antecedentes de cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular y artritis reumatoide (AR) desde los 48 años (sin tratamiento modulador, en seguimiento por reumatólogo privado), que acudió a urgencias por disnea de esfuerzo hasta hacerse de reposo, ortopnea y tos sin expectoración de 1 semana de evolución. Disfagia para sólidos. Raynaud en 3º, 4º y 5º dedos de las manos, y dolor con tumefacción articular en ambas manos. A la exploración física destacaba: auscultación cardiopulmonar arrítmica con hipoventilación generalizada, sibilancias y crepitantes bilaterales. Esclerodactilia. Artritis crónica en articulaciones metacarpofalángicas (MCFs) bilateral y ambos carpos con limitación para la flexo-extensión. Edema con fóvea en miembros inferiores. Pruebas complementarias: Ecocardiograma: derrame pericárdico severo Laboratorio: ProBNP 1368 mg/dl, VSG 27, PCR normal. Factor reumatoide (FR), anticuerpos anti-péptico citrulinado (APCA) y anti-centrómero (AAC) positivos. Radiografía torácica: cardiomegalia grado IV con aortoesclerosis, signos de congestión pulmonar y atelectasia basal derecha.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La paciente fue diagnosticada de insuficiencia cardiaca descompensada por el derrame pericárdico, en el contexto de un Síndrome Overlap: Artritis reumatoide y Esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada en base a los hallazgos clínicos, inmunológicos y analíticos.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente recibió furosemida como tratamiento depletivo de la insuficiencia cardiaca. El derrame pericárdico se manejó con ibuprofeno, prednisona y colchicina, dado su etiología autoinmune. Para controlar la enfermedad articular, se pautó hidroxicloroquina.

Evolución

Al mes del alta hospitalaria, desarrolló una úlcera isquémica digital sobreinfectada, que requirió ingreso y tratamiento hospitalario con vasodilatadores intravenosos. Dos meses después, sufrió otro episodio de insuficiencia cardiaca con compromiso hemodinámico que requirió pericardiocentesis. Tras valoración por otorrinolaringología y neumología, se diagnosticó de dilatación esofágica e hipertensión pulmonar severa probablemente secundarias a esclerodermia.

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica crónica, cuya principal manifestación es la afectación articular inflamatoria, aunque puede presentar múltiples manifestaciones extraarticulares y asociarse simultáneamente a otras enfermedades autoinmunes, como la esclerosis sistémica en el caso de nuestra paciente. El diagnóstico y tratamiento precoz son vitales en estas entidades, para evitar las posibles complicaciones, la limitación funcional y poder mejorar la calidad de vida de los pacientes.