Comunicaciones: Casos clínicos

Aspectos diagnósticos de un caso de enfermedad autoinmune sistémica y sus implicaciones en Atención Primaria (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Seguimiento en atención primaria; también en cardiología y reumatología.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 69 años, atendida en atención primaria por disnea de mínimos esfuerzos de un mes de evolución y edemas en miembros inferiores con buena respuesta a tratamiento diurético. Ante la persistencia de la sintomatología se remite a consultas de cardiología y tras realización de ecocardiograma se decide ingreso hospitalario. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes: HTA, DM tipo 2, dislipemia, asma bronquial y espondiloartropatía. Estudiada en cardiología por dolor torácico, con ecocardiografía que muestra derrame pericárdico moderado e hipertensión pulmonar, FEVI normal.

Exploración: Saturación de oxígeno del 84%.Resto de constantes normales. Tonos cardiacos rítmicos con soplo pansistólico y crepitantes en bases pulmonares. Nódulos de Heberden y articulaciones dolorosas en ambas manos.

Pruebas Complementarias: Análisis sin elevación de reactantes de fase aguda ni alteración de la función renal, tiroidea o abdominal. Electrocardiograma normal y ecocardiografía que objetiva derrame pericárdico severo con compromiso hemodinámico, sin signos de taponamiento. Microbiología de líquido pericárdico negativa y Mantoux negativo. Inmunología con ANA y Anti-Scl-70 positivos. A continuación se llevó a cabo una prueba diagnóstica: la capilaroscopia, informada como patrón de esclerodermia activa precoz (tortuosidades en S, patrón en banco de peces, ramificaciones y pérdida capilar). 

Enfoque familiar

Independiente para las actividades basales de la vida diaria. Clase Funcional I de NYHA.

Desarrollo

El Diagnóstico final es Esclerodermia. La presencia de ANA y Anti-Scl-70 positivos, la hipertensión pulmonar moderada, afectación musculo-esquelética previas son elementos a tener en cuenta así como el derrame pericárdico, poco frecuente y relacionado con mayor severidad. El diagnóstico diferencial del derrame pericárdico ha de realizarse con cuadros de etiología infecciosa o secundarios a estados edematosos, además de otras enfermedades autoinmunes sistémicas que pueden cursar con afectación de serosas.

Tratamiento

Se realiza pericardiocentesis con drenaje de 500 mililitros de contenido seroso. 

Evolución

Comienza tratamiento  ambulatorio con prednisona, hidroxicloroquina y colchicina. Estabilidad sintomática relativa en el seguimiento posterior.

CONCLUSIONES

La  aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en la importancia de englobar los antecedentes de nuestros pacientes, ya que esclerodermia y otras enfermedades autoinmunes con implicación sistémica cursan con manifestaciones heterogéneas, el diagnóstico es complejo y pueden debutar con complicaciones graves.

Autores