Comunicaciones: Casos clínicos

Astenia: a propósito de un caso (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Astenia

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Varón de 45 años. No antecedentes personales de interés.

Anamnesis: Acude a consulta por astenia que le imposibilita su vida normal de un mes y medio de evolución. No fiebre, no síntomas respiratorios, no vómitos, no diarrea, no molestias urinarias. No dolores articulares. No pérdida de peso. Alimentación normal con apetito conservado.

Exploración: Paciente con palidez cutánea. Buen nivel de hidratación. Eupneico. Frecuencia cardíaca: 70 lpm. Cifras de tensión arterial: 125/80 mmHg, saturación de oxígeno: 98%. Auscultación cardiorrespiratoria: rítmico a 70 lpm. Murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. No adenopatías cervicales, axilares, supraclaviculares ni inguinales. Abdomen: normal. No edemas de miembros inferiores ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias: Hemograma, bioquímica y coagulación: parámetros dentro de la normalidad. Hormonas tiroideas: Normales. Sedimento de orina: normal.        Radiografía de tórax: Normal. Electrocardiograma: Normal.

TAC toracoabdominal: Normal.

Tras el resultado normal de todas las pruebas iniciales y el comienzo de febrícula realizamos nueva anamnesis donde el paciente nos confía su orientación sexual y la existencia de una relación sexual de riesgo hace meses. Solicitamos serología.

Serología de Virus hepatitis B, Virus Hepatitis C, sífilis, Citomegalovirus, Virus de Epstein Barr, Virus de inmunodeficiencia humana: Positivo para VIH. Resto serología negativa.

Enfoque familiar

El paciente vive con su pareja. No tienen hijos.

Desarrollo

Paciente VIH positivo.

Pruebas complementarias: Enfermedad infecciosa, anemia, proceso tumoral, hipotiroidismo.

Tratamiento

Se deriva a consulta especializada de Medicina Interna-Enfermedades infecciosas para valoración e inicio de tratamiento.

Evolución

En estos momentos el paciente se encuentra en tratamiento con carga viral indetectable. La astenia ha desaparecido.  

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina de Familia se basa en la importancia de la anamnesis en nuestro trabajo. Generar la confianza necesaria para que el paciente nos dé más información y así poder realizar un diagnóstico preciso es fundamental en nuestro día a día. Así mismo, recordar la posibilidad de las enfermedades de transmisión sexual en población joven.

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