Comunicaciones: Casos clínicos

Astenia con sorpresa (Póster)

Ámbito del caso

Atención domiciliaria, atención hospitalaria.

Motivos de consulta

Astenia.

Historia clínica

Enfoque individual

• Atención en domicilio a paciente hombre de 72 años. Hábito enólico crónico e hipertenso. Refiere empeoramiento de su estado general desde hace 8 días. En las últimas jornadas astenia, anorexia y tos sin expectoración, «incapaz de levantarse de la cama». No otra clínica por aparatos. Diuresis conservada. Se decide traslado urgente y valoración en hospital de referencia.
• Exploración física en domicilio: Temperatura axilar 38,5 ºC, Saturación de oxígeno 95% basal, Tensión arterial 120/60 mmHg. Mal estado general, consciente, orientado, colaborador. No trabajo respiratorio.

Auscultación cardio-pulmonar: rítmico, disminución del murmullo vesicular en hemitórax derecho, roncus dispersos.
Abdomen: sin alteraciones.
Neurológica: sin focalidad.

• Pruebas complementarias hospitalarias:

Analítica: leucocitosis (17000) con neutrofilia (13000), elevación de proteína C reactiva (28).
Radiografía de tórax: hallazgos compatibles con absceso pulmonar basal derecho.
TC toraco-abdominal: Colección con pared gruesa, nivel hidroaéreo en lóbulo inferior derecho pulmonar compatible con absceso pulmonar. Rodeado por lámina de pulmón atelectasiado.
Cultivo absceso: Streptococcus intermedius, Streptococcus grupo mitis y Fusobacterium nucleatum.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo. Malas condiciones higiénicas en domicilio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Absceso pulmonar. 

Tratamiento y planes de actuación

Se administra antibioterapia empírica con Piperacilina-Tazobactam intravenosos. Se coloca tubo de drenaje endotorácico con extracción de contenido purulento, asociando urokinasa 24 horas. Secundariamente a la colocación de tubo de drenaje presenta en TC torácico neumomediastino y enfisema subcutáneo con extensión a cuello, tórax y abdomen de evolución favorable mediante manejo postural/conservador y fisioterapia respiratoria. Posteriormente se cambia antibioterapia a Amoxicilina-clavulánico según antibiograma.

Evolución

Tras retirada de tubo endotorácico y situación estable, se realiza TC tóracico de control con ausencia de abscesos pulmonares y enfisema en resolución, por lo que se procede al alta hospitalaria.  Actualmente seguimiento por Atención Primaria con buena evolución. 

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

En casos como este, cabe destacar la importancia de valorar el contexto biopsicosocial del paciente para elaborar una hipótesis diagnóstica certera.
Además, una buena exploración física que nos permita detectar los signos de alarma, es la base para la actuación posterior en patologías urgentes como la que nos ocupa. Siendo también muy relevante el papel de la Atención Primaria en el seguimiento tras el alta.

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