Comunicaciones: Casos clínicos

Astenia de corta evolución (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Astenia de dos semanas de evolución en paciente previamente asintomático.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo II, hiperuricemia. En tratamiento crónico con Dianben y Zyloric. Intervenido de herniorrafia umbilical en febrero de 2013 e hidrocele. Bebedor ocasional de alcohol. No fumador.

Anamnesis: paciente de 68 años que acude a consulta por astenia progresiva de dos semanas de evolución.

Exploración: Buen estado general, buena coloración y eupneico. A la palpación abdomianl se palpa hepatomegalia no dolorosa de 4 traveses de dedo.

Pruebas complementarias: en analítica destaca GGT 75, GOT 42, GPT 47. Hemograma y orina sin hallazgos. Alfa feto proteína: 167875. En TAC abdominal: Hígado aumentado de tamaño, de contornos nodulares con una lesión que ocupa todo el lóbulo derecho. Existe trombosis de la rama derecha de la porta y colaterales varicosas perivesiculares. No dilatación de vía biliar.

Enfoque familiar

Madre diabética fallecida hace 10 años. Vive en el domicilio con su mujer y uno de sus 3 hijos.

Desarrollo

Juicio clínico: Hepatocarcinoma estadio IIIb.

Diagnóstico diferencial hepatomegalia: Cirrosis biliar primaria, hepatitis, Colangitis esclerosante, Mononucleosis infecciosa, Esteatosis, Metastasis, leucemia, Insuficiencia cardíaca congestiva.

Identificación de problemas: Debido a la organización en este área, al ser un Hospital comarcal, se nos planteó el problema de donde poder derivarlo para que el paciente fuera valorado lo antes posible.

Tratamiento

Se inició quimioterapia con Sorafenib en Oncologia de hospital de referencia.

Evolución

El paciente fue valorado en medicina interna de nuestrio hospital, dado el diagnóstico se derivó a oncología de hospital de referencia donde se inició tratamiento con Sorafenib, el cual no fue efectivo. En las sucesivas semanas, el paciente comenzó con dolor costal y astenia muy importante que le impedía la deambulación, en nuevo TAC se identificó una metástasis ósea a nivel de D11, fue visto por unidad de paliativos para el manejo analgésico. Finalmente el paciente falleció 5 meses tras ser diagnosticado. 

CONCLUSIONES

Destacar la importancia de una anamnesis completa en atención primaria, así como una exploración física minuciosa, a fin poder filiar un síntoma tan inespecífico como es la astenia.

Autores