Atención Primaria.

Hombre de 74 años que consulta por inestabilidad de la marcha que había progresado durante el último año hasta requerir silla de ruedas para desplazarse fuera de casa.  

Enfoque individual

Antedecentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, dislipidemia, obesidad, osteoporosis, hiperplasia benigna de próstata y flutter auricular, en tratamiento con acenocumarol, diltiazem, insulina, vildagliptina, valsartan/hidroclorotiazida, amiodarona, pravastatina, hidroferol y tamsulosina. Sin alergias ni hábitos tóxicos. Anamnesis: De manera concomitante  aparecen alucinaciones visuales y auditivas, cada vez más frecuentes. Niega traumatismos previos. Exploración: Se observa dificultad para la deambulación con aumento de la base de sustentación. Romberg +. No dismetrías. Reflejo cutáneo plantar indiferente bilateral. Hipoestesia en planta de los pies. Resto normal.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares similares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como ataxia y se solicita estudio analítico con hemograma, bioquímica, perfil tiroideo, vitamina B12, ácido fólico normales y se realiza un test cognitivo MMSE (Mini mental state examination) con score de 26 puntos. Tras estudio inicial en atención primaria y debido al enfrentamiento de la tercera ola por SARS-CoV-2 fue derivado al Hospital, consulta de Diagnóstico Rápido (UDR)  para agilizar el proceso diagnóstico.  En la UDR citan al paciente para estudio serológico con prueba reagínica VDRL positiva, anticuerpos IgG anti T.pallidum (ELISA): positivos. Resonancia magnética: signos de atrofia cerebral global. Focos de hiperseñal en sustancia blanca supratentorial de predominio periventricular de características inespecíficas. Resto de las estructuras dentro de la normalidad y se realiza punción lumbar: Ac IgG anti T.pallidum (ELISA): positivo. Se orienta como Neurolues.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente ingresa para tratamiento endovenoso con ceftriaxona durante 14 días.

Evolución

Las alucinaciones desaparecen al completar el tratamiento.

La ataxia supone un reto diagnóstico para el médico de familia por el amplio diagnóstico diferencial, la falta de especificidad en los exámenes generales y la demora en exploraciones complementarias sobre todo durante este año de pandemia debido al SARS-CoV-2. La anamnesis y la exploración física son pilares fundamentales en el estudio diagnóstico.