La Cronicidad es un patrón epidemiológico creciente. El progresivo envejecimiento de la población supone el cúmulo de problemas de salud y mayores tasas de discapacidad-dependencia, muchas veces asociados a condiciones sociales adversas.

Objetivo:

Identificar situación de complejidad en nuestros pacientes y mejorar la atención de sus necesidades.

Creación de una agenda semanal específica para atención a la complejidad: Gestión de Casos ( dos enfermeras,un médico de familia)

Diseño:

Estudio observacional retrospectivo

Ámbito:

Atención Primara (AP), ABS urbana,población asignada: 26.523 habitantes, Paciente Crónico Complejo (PCC) 2,65%, Enfermedad Crónica Avanzada ( MACA) 0,08%.

Período de seguimiento:

18 meses.

Sujetos:

Pacientes citados en la agenda Gestión de Casos (GC) durante dicho período.

Material y métodos:

-Detección por el Equipo de Atención Primaria ( EAP) del paciente PCC/MACA

-Valoración del caso: elaboración del Plan de Intervención Individualizada Compartido ( PIIC)

-Inclusión del paciente en GC.

PIIC: información médica-farmacológica actualizada, elaboración y registro del Plan Decisiones Anticipadas, evaluación cognitiva, situación socio-familiar, identificar cuidador principal, persona referente, profesionales de referencia. 

Adoptando el modelo de Atención Centrado en la Persona, y en función de las necesidades del paciente, nos coordinamos con: resto EAP, otros EAP, Servicios Sociales, enfermera de enlace AP/Hospital, atención hospitalaria, hospitalización domiciliaria, Centro Socio Sanitario, PADES, red de cuidadores de Tarragona.

Resultados:

N: 206 casos atendidos

Domicilio conjunto EAP: 4%

Asesoramiento EAP: 22,81%

Domicilio conjunto SS: 5,82%

Coordinación SS: 36,88%

Coordinación enfermera enlace AP/Hospital:10,67/2,91%

Grupo multidisciplinar PCC: 7,76%

Hospitalización Domiciliaria: 2,91%

Otros: 9,7%

La Agenda GC nos proporciona un registro y tiempo-espacio para poder trabajar con pacientes con necesidades complejas.

El asesoramiento y coordinación con nuestro EAP ( 26,81%)  y con SS (42,7%) son la principal actividad que hemos realizado.

Se pone de manifiesto la necesidad establecer planes y modelos asistenciales específicos y coordinar la atención entre distintos niveles asistenciales para conseguir una atención integral en pacientes con necesidades de atención social y sanitaria complejas. Esta coordinación supone un canal de comunicación indispensable en la GC y nos enriquece profesionalmente.