XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña
del 9 al 11 de junio 2016
Mesas
Atención centrada en la persona: para cuidar hagamos un buen trato
Moderador
Regato Pajares, Pilar
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Delicias. Madrid. Musicoterapeuta. Miembro de los GdT Atención al Mayor y GdT Demencias de la semFYC. Representante de la SoMaMFyC en la Estrategia de Cronicidad de la Comunidad de Madrid.
1. Presentación de la «Carta sobre envejecimiento y cuidados»
Segura Talavera, Cristina
Directora del Programa de Mayores de la Fundación Bancaria «La Caixa».
2. El buen trato y la erradicación de los malos tratos
Espinosa Almendro, Juan Manuel
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina. Coordinador de la Estrategia de Envejecimiento Activo en el Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud de Andalucía. Miembro del GdT Atención al Mayor de la semFYC.
Díaz Veiga, Pura
Psicóloga con actividad investigadora en el ámbito de la gerontología.
Directora Técnica de Matia Instituto Gerontológico. San Sebastián
Resumen
Desde la Obra Social de "la Caixa" y su programa personas mayores, en enero de 2015 se inició un proceso de reflexión y debate público en torno al cuidado de las personas mayores y sus consecuencias en un mundo que envejece rápidamente, con una estructura familiar cambiante y con la epidemia futura de la enfermedad de Alzheimer.
El objetivo es elaborar una carta sobre envejecimiento y cuidados que promueva el valor social de los cuidados. La semFYC, junto con otras sociedades científicas, participa desde su Grupo de Atención al Mayor y de Demencias recogiendo las percepciones y opiniones de los médicos de familia sobre este tema. Los resultados de todo el proceso estarán a finales de diciembre de 2015 y se podrán presentar en el congreso. Los elementos para el debate son:
- De la satisfacción de las necesidades básicas a la atención centrada en las personas cuidadoras y cuidadas.
- La necesidad de garantizar la dignidad de las personas.
- La promoción de la autonomía.
- La elección en los procesos de cuidado. La importancia de atender a las preferencias y deseos en la última etapa de la vida.
- El buen trato y la erradicación de los malos tratos.
Todos estos aspectos serán recogidos en la «Carta sobre envejecimiento y cuidados».
En definitiva, se trata de crear una cultura entorno a los «cuidados», de manera que forme parte de lo cotidiano y del ciclo vital, donde somos cuidados, cuidamos y volvemos a ser cuidados.
1. Presentación de la «Carta sobre envejecimiento y cuidados»
Primero las personas: Cuidar como nos gustaría ser cuidados
Este proceso se ha realizado con el apoyo técnico de la Fundación Instituto Gerontológico Matía: Mayte Sancho, Elena del Barrio, Daniel Prieto, Pura Díaz Veiga y Javier Yanguas.
La carta «Primero, las personas: Cuidar como nos gustaría ser cuidados» es el fruto de un amplio proceso de investigación-acción participativa, impulsado por la Obra Social “la Caixa”, que presenta opiniones, percepciones y representaciones sociales sobre los cuidados y la dependencia en el ámbito del envejecimiento. Para ello, se han realizado un conjunto de acciones, coordinadas y complementarias entre sí, utilizando distintos acercamientos metodológicos:
- El estudio cualitativo «Los cuidados en las relaciones de dependencia», en el que se ha tratado de identificar la forma en que quieren cuidar y ser cuidadas las personas implicadas en relaciones de dependencia, a partir de los testimonios recabados en distintos grupos de discusión y triangulares.
- Un estudio cuantitativo a través de un cuestionario en línea a profesionales y ciudadanos sobre sus opiniones en torno a las responsabilidades en los procesos de cuidado. Se han obtenido 4.784 respuestas.
- Entrevistas en profundidad a destacados expertos en materia de cuidados vinculados a varios ámbitos disciplinarios, académicos, asociativos y profesionales.1
- Foros de debate (Girona, Málaga, Madrid, Bilbao) en los que participaron administraciones públicas, asociaciones de personas mayores y cuidadores, expertos y profesionales del sector gerontológico.
- Revisión de la literatura científica y de distintas cartas y posicionamientos sobre derechos y cuidados en el ámbito del envejecimiento.
La carta «Primero, las personas: Cuidar como nos gustaría ser cuidados» tiene por objetivo presentar las conclusiones del trabajo realizado en este proceso, y pretende promover el debate, la visibilidad y la concienciación social sobre un tema que no únicamente afecta a la vida privada de las personas, sino también a los fundamentos organizativos de nuestra sociedad.
- Las entrevistas han sido realizadas a Ángeles Duran (CSIC), Francesc Torralba (Universidad Ramon Llull), Eduardo Rovira (Fundación Edad y Vida), Mercè Mas (movimiento asociativo de personas mayores), Koldo Aulestia (CEAFA), María Silveria Agulló (Universidad Carlos III) y Jesús Rogero (Universidad Autónoma de Madrid).
El documento ha sido revisado y compartido por la mayoría de los participantes en este proceso con el objeto de validar la coherencia de sus contenidos con el trabajo previo.
La Obra Social ”la Caixa” quiere agradecer la colaboración y participación activa de todas las personas que han hecho posible la elaboración de la presente carta.
Preámbulo
La presente carta está fundamentada en un conjunto de fenómenos complejos que abarcan desde la evolución sociodemográfica de países como España hasta la diversidad de sus estructuras sociales y modelos de producción y reproducción.
Tanto el último padrón de habitantes (2015) como la Encuesta Europea de Salud (INE, 2014) informan de un conjunto de datos demográficos que obligan a la sociedad española a reflexionar y tomar decisiones sobre el futuro de los cuidados en una población que en- vejece:
- De los 8.573.985 personas que han superado los 65 años, el 31,8 % son mayores de 80 años.
- Se estima que para 2050 la cifra de personas mayores se habrá duplicado, y casi la mitad de esa población tendrá más de 80 años. En consecuencia, este grupo de población superará con creces al grupo de menores de 15 años (INE, Proyecciones de población 2014-2064).
- Para ese mismo año, el número de personas centenarias ascenderá a 172.459, multiplicándose por 13 la cifra actual de personas de 100 años y de las que superan esta edad. La gran mayoría (el 73,4 %) serán mujeres de edades muy avanzadas.
- En la actualidad, 385.000 personas mayores de 85 años viven solas, situación que por sí misma puede ser constitutiva de determinados riesgos y, por consiguiente, generar necesidad de apoyos y cuidados.
- En cuanto a las dimensiones de la dependencia, según la Encuesta Europea de Salud 2014, el 20,73 % de la población de 65 o más años tienen dificultades para llevar a cabo alguna de las actividades básicas de la vida diaria: comer, vestirse, ducharse, etc.
- Estas dificultades aumentan con la edad y afectan al 53,68 % de los mayores de 85 años. Así, el 38,79 % de los hombres y el 61,80 % de las mujeres en esta franja de edad tienen alguna dificultad para atender a su cuidado personal.
- Si analizamos las dificultades de este grupo de población en actividades instrumentales de la vida diaria, su incidencia asciende al 47,07 % en mayores de 65 años, y al 82,08 % en el grupo de 85 y más años.
- Las dimensiones de los cuidados no profesionales prestados en el ámbito doméstico constatan la existencia de más de 4.410.900 personas que realizan tareas de cui- dado, de las cuales 702.000 han superado los 65 años.
- Además, cientos de miles de mujeres, en su mayoría inmigrantes, realizan tareas de cuidado remunerado desde su posición de empleadas de hogar. Su trabajo se caracteriza por la invisibilidad y el escaso reconocimiento salarial y profesional.
El mundo de la dependencia y de los cuidados a las personas mayores está protagonizado por las mujeres, aunque la presencia de los hombres es cada vez mayor. Son ellas, especialmente las mujeres con edades comprendidas entre 45 y 65 años, quienes realizan las tareas esenciales para la atención de las personas cuando estas lo precisan.
El aumento de la esperanza de vida trae consigo un cambio en la significación de las edades y una mayor diversificación de las distintas etapas de la vida. El proceso de envejecimiento pasa por una etapa de «madurez», caracterizada por una continuidad en los roles, y avanza hacia el tiempo de la fragilidad y, en buena parte de los casos, hacia la necesidad de recepción de apoyos y cuidados.
En resumen, la sociedad evoluciona: la ratio de apoyo familiar (personas de 45 a 64 años con respecto a las de 80 años y más) pasará del 4,75 en 2014 al 1,45 en 2050 (INE), y la incorporación de las mujeres al mundo laboral seguirá aumentando.
Nos encontramos ante un proceso de cambio que estructura una sociedad más justa y menos discriminadora en función del género, en el que las mujeres acceden de forma cada vez más generalizada al sistema educativo en todos sus niveles y, por lo tanto, aspiran a participar en condiciones de igualdad en el sistema productivo.
La consecuencia de esta realidad es la necesidad de transformar el sistema de organización de los cuidados, sustentado históricamente sobre el trabajo de las mujeres en el ámbito doméstico.
En el escenario social actual, donde resulta muy difícil la conciliación de las responsabilidades laborales y personales, las mujeres siguen asumiendo la mayor parte de los cuidados que genera la estructura familiar: desde la crianza de los hijos hasta los cuidados de las personas mayores. Ante esta situación, es necesario abrir un debate en el que se afronten estas situaciones con el objetivo de propiciar la construcción de una sociedad menos desigual y más solidaria. Por otro lado, las generaciones que envejecen en la actualidad tienen distintas expectativas sobre su proyecto de vida, los cuidados que recibirán y su procedencia. Sus preferencias se orientan hacia los servicios profesionales, preservando a sus familiares para el acompañamiento afectivo. En definitiva, estamos ante una sociedad compleja en la que el valor de la independencia y la autonomía crece cada día.
Definición. Cuidar como nos gustaría ser cuidados
Cuidar supone una acción intrínseca a la condición humana. Todas las personas necesitamos ser cuidadas en algún momento de nuestra vida, porque somos vulnerables. Sin cuidados, no existe esta sociedad.
Cuidar y ser cuidado entraña «ponerse en el lugar de la otra persona cuidada o cuidadora».
Tanto la dependencia como el cuidado se producen en el marco de una experiencia compartida de interdependencia, en la que las personas que necesitan ayuda y las que cuidan ven afectada su vida cotidiana, el ejercicio de su autonomía y su independencia.
Capítulo I. Sobre los principios del cuidado
Las relaciones mediadas por cuidados deben estar presididas por un conjunto de principios que intentan definir sus valores y su filosofía:
- Dignidad. Es intrínseca al respeto y a la igualdad en la consideración que merece cualquier persona, así como a la consiguiente obligación de que sus derechos de ciudadanía le sean reconocidos. La dignidad debe constituir la base del buen trato en las relaciones entre todas las personas implicadas en los cuidados.
- Autonomía. Este principio conlleva el reconocimiento de la heterogeneidad de las personas y sus preferencias, y resulta imprescindible en el abordaje de las relaciones de cuidado. Su aplicación exige el respeto a la autodeterminación, al mantenimiento de la responsabilidad sobre la propia vida y al derecho a recibir los apoyos personalizados necesarios para tomar decisiones libres y voluntarias.
- Corresponsabilidad. Cuidar y recibir cuidados como las personas quieren y necesitan solo es posible desde un modelo de cuidados compartido por hombres y mujeres. Se precisa, además, la responsabilidad colectiva e individual, desde una colaboración solidaria que integre los esfuerzos realizados por las administraciones públicas, la iniciativa social con y sin ánimo de lucro, los movimientos de participación comunitaria y el mundo asociativo.
- Transversalidad. Para dar respuesta a las necesidades que genera la dependencia es necesaria la implicación e intervención de distintos sectores sociales y áreas de conocimiento: salud, servicios sociales, empleo, diseño urbano, vivienda y educación. Este trabajo transversal suele producir iniciativas interdisciplinarias enriquecedoras.
Capítulo II. De la prevención y la responsabilidad
Tanto desde los ámbitos profesionales como desde la opinión expresada por la ciudadanía, se pone de manifiesto que una parte importante de nuestro proceso de envejecimiento, así como de nuestra potencial dependencia, puede ser modificada por determinadas decisiones personales y estilos de vida. A continuación se indican algunas de estas acciones:
- Promover la autonomía y la independencia a través del desarrollo de iniciativas que faciliten la toma de decisiones «a tiempo» sobre el propio proyecto de vida.
- Acompañar a las personas en la generación de competencias en su autocuidado que retrasen la aparición de situaciones de dependencia: hábitos saludables, organización del tiempo, ejercicio, nutrición, entrenamiento cognitivo, exámenes de salud, etc.
- Orientarlas en la planificación de un futuro responsable que tenga en cuenta las condiciones de la vivienda, el entorno físico, el barrio y la cercanía de la red de apoyo familiar y social.
- Ofrecer iniciativas de carácter social y comunitario que faciliten la construcción de redes sociales que eviten situaciones de aislamiento y de soledad no deseada.
- Propiciar que las ciudades y los pueblos sean amigables, saludables y protectores con las personas y su entorno.
- Promover en la infancia el valor del cuidado ofrecido y recibido, ya que es en esa etapa cuando se construyen con mayor naturalidad las relaciones de cuidado. Por ello resulta primordial incorporar en la etapa escolar el valor del cuidado en cualquier generación. Se trata de trabajar desde el colegio valores (solidaridad, interdependencia, reciprocidad, responsabilidad, etc.), fortalezas (empatía, comprensión, paciencia, tolerancia, escucha, compasión, etc.), experiencias de interés personal (importancia del esfuerzo no gratificado, superación, vulnerabilidad del ser humano) y aprendizajes (agradecimiento, etc.) concebidos como valores universales necesarios para la convivencia y el desarrollo personal y colectivo.
- Visibilizar las incertidumbres de las personas ante una potencial necesidad de cuidados, identificando sus preferencias sobre cómo desearían recibir u ofrecer cuidados.
- Combatir los estereotipos sobre la vejez que transmiten una imagen de la misma asociada a la enfermedad, la carga y el gasto, y evitar el trato infantil e inadecuado hacia las personas mayores.
Capítulo III. De las bases para un cuidado digno
Quien cuida únicamente puede hacerlo con dignidad si cuenta con las aportaciones de otras personas, profesionales o no, y entre todas mejoran el bienestar y la dignidad de la persona cuidada (y, con ello, también la de la cuidadora). En el futuro, previsiblemente, las personas recibirán cuidados integrados procedentes, además del ámbito familiar, de distintas iniciativas tanto públicas como privadas.
El cuidado digno necesita organizarse en torno a los siguientes criterios:
1. Integralidad:
- Para mejorar la calidad de vida de todos los implicados en situaciones que requieren cuidados, la intervención en este ámbito solo puede concebirse de forma integral. Además de afrontar la necesidad de ayuda para la realización de determinadas actividades y tareas de la vida diaria, es importante prestar especial atención a los aspectos subjetivos, perceptivos y emocionales de las personas.
- Una atención integral requiere generalizar la utilización de servicios, productos de apoyo y recursos tecnológicos accesibles que minimicen la necesidad de atenciones y cuidados, y si ello no es posible, facilitar su provisión con una mayor calidad.
2. Complementariedad:
Las características y dimensiones actuales de las necesidades de las personas mayores que necesitan ayuda solo pueden ser satisfechas desde un conjunto de respuestas complementarias procedentes:
- Del sistema de protección social a través de los servicios sociales y sanitarios, y muy especialmente del desarrollo y aplicación de la Ley 39/2006, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia.
- Del desarrollo en el uso de las tecnologías de la información y la comunicación.
- Del entorno comunitario, que debe desarrollar un papel protector y facilitador de la vida cotidiana de las personas mayores desde la iniciativa social y asociativa hasta la acción voluntaria.
- De los hombres y mujeres que forman el entorno familiar y de amistad, para una distribución más igualitaria de las tareas del cuidado.
- De las personas de todas las edades que aportan sus cuidados.
Capítulo IV. La información, la formación y el acompañamiento para aprender y enseñar a cuidar y a cuidarse
Es necesario que las personas que necesitan ayuda y sus potenciales cuidadoras reciban información suficiente, accesible, continua y adaptada a las características socioculturales sobre su situación actual y su posible evolución. Esto es especialmente importante cuando la necesidad de cuidados aparece de forma brusca, y cuidadoras y personas cuidadas perciben la situación como un abandono de la sociedad ante un conflicto injustamente trasladado al ámbito personal. La información atenúa la percepción de aislamiento y de soledad frente a la incomprensión que la sociedad manifiesta ante este tipo de situaciones. Por todo ello, la información debería adaptarse a los ritmos y limitaciones que afectan a la persona cuidada. Igualmente, es preciso identificar las necesidades que surgen a lo largo de todo el itinerario del cuidado para favorecer los aprendizajes adecuados a las necesidades requeridas por la persona dependiente y a las posibilidades de respuesta de la persona cuidadora, desde su estado físico y afectivo hasta la consideración de las ayudas técnicas disponibles.
Asimismo, es esencial construir un modelo integral y continuado de formación, acompañamiento y apoyo mutuo mediante la creación de grupos supervisados en los que poder compartir las experiencias personales para aprender a cuidar mejor.
Por último, cabe prestar especial atención al acompañamiento y a los cuidados al final de la vida, dado que, más allá de su elevado componente emocional, requieren, en la mayor parte de los casos, conocimientos especializados. Aquí, más que nunca, la integración de esfuerzos profesionales, sociales y familiares se hace imprescindible. Todo ello sin olvidar la atención espiritual a las personas que así lo soliciten.
Capítulo V. De la comunicación y la escucha a la comprensión y el reconocimiento
Una buena comunicación constituye el primer paso para construir un modelo de cuidados eficiente que conduzca los esfuerzos al bienestar de las personas. La comunicación, en los ámbitos donde se desenvuelven los entornos de la dependencia, permite el reconocimiento mutuo, genera empatía y minimiza las relaciones de desigualdad que se construyen entre personas cuidadoras y cuidadas. Su correcta gestión abarca aspectos como:
- La autoayuda y la intervención grupal, para compartir experiencias y liberar tensiones.
- La puesta en valor de los discursos de las personas que integran los entornos de la dependencia, como principio del que deben emanar los modelos de cuidado a des- plegar.
- La participación directa de personas con distintos tipos de discapacidades, especialmente con deterioro cognitivo (a través de sus portavoces) en el diseño urbanístico, arquitectónico y del entorno doméstico, en pos de la accesibilidad y la mejora de la calidad de vida.
- La generación de modelos de atención residencial centrados en las necesidades, las preferencias y la dignidad de las personas.
- La visibilización y la negociación de los momentos en los que se precisa ayuda y de aquellos otros en los se ofrecen las atenciones profesionales, que con frecuencia son difíciles de conciliar.
Capítulo VI. Del buen trato y de nuestro compromiso social
Es necesario construir una cultura de los cuidados que vaya más allá de un asunto privado cuya responsabilidad recae casi exclusivamente en las familias. Por el contrario, los temas relativos a los cuidados deben ser contemplados como una cuestión social que únicamente puede afrontarse desde la responsabilidad compartida, la solidaridad y el buen trato.
En resumen, una sociedad en la que los cuidados ocupen el lugar que les corresponde y tengan la valoración social que merecen exige:
- Un profundo cambio en el sistema de producción que haga posible una mayor y mejor conciliación de la vida laboral y la personal.
- Una distribución justa y compartida entre hombres y mujeres en las tareas que generan los cuidados.
- Una reorganización de la vida cotidiana en el ámbito doméstico, laboral y social, en la que cuidar y ser cuidado constituya un valor social visible, admirable y ético.
- Armonizar y reconocer los derechos de la persona cuidadora y de la que recibe los cuidados, frente a la actual situación, en la que los derechos de ambas a menudo se contraponen.
- El reconocimiento del papel de la acción social comunitaria y voluntaria entre todas las generaciones, de tal forma que la escucha activa, el acompañamiento en la soledad y en la enfermedad o el tiempo dedicado a otras personas generosamente constituyan valores enseñados desde la infancia, y respetados y deseables entre la ciudadanía.
- Impulsar los valores asociados al cuidado (solidaridad, compromiso, respeto, interdependencia, etc.) como valores comunes a toda sociedad sana.
En nuestro sistema de organización social de los cuidados, decidimos cómo somos y por qué estamos juntos: qué nos define como individuos y como sociedad. Las posibilidades de nuestro bienestar residen en esa apuesta. Cuidar como nos gustaría ser cuidados nos identifica y nos ennoblece como personas. Este es el reto que debemos asumir conjuntamente.
2. El buen trato y la erradicación de los malos tratos
El concepto del «buen trato» se va afianzando y adquiere carta de naturaleza a la hora de abordar los malos tratos; entendemos por «buen trato» la manera de relacionarse con uno mismo, con los demás y con el entorno respetando los derechos y las normas de convivencia, de tal manera que se contribuya a la felicidad y al bienestar individual y colectivo, o bien a la forma de tratarse a uno mismo, a los demás y al entorno de tal manera que se respeten los derechos y las normas de convivencia y se contribuya a la felicidad individual y colectiva.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene en cuenta la mejora de los buenos tratos desde 1993, cuando su división de Salud Mental lanzó la Iniciativa Internacional para la Educación en Habilidades para la Vida en las Escuelas.[1] Este constituye un enfoque educativo centrado en la formación en diez destrezas útiles para afrontar las exigencias y desafíos de la vida diaria. Son competencias de naturaleza psicosocial que pueden aplicarse en diversas áreas: estilos de vida personales, relaciones sociales, acciones para transformar el entorno.
La educación en Habilidades para la Vida persigue mejorar la capacidad para vivir una vida más sana y feliz, intervenir sobre los determinantes de la salud y el bienestar y participar de manera activa en la construcción de sociedades más justas, solidarias y equitativas.
Junto con las destrezas cognitivas básicas necesarias para leer, escribir y hacer cálculos matemáticos, la educación en Habilidades para la Vida es un componente central de la calidad de la educación y del aprendizaje a lo largo de la vida. Declaraciones internacionales relacionadas con la promoción de la salud y la política educativa confirman su importancia, animando a los países a comprometerse con este enfoque.
El enfoque de Habilidades para la Vida obtiene resultados positivos en áreas específicas, entre las que se encuentra la promoción del buen trato y la prevención de los malos tratos.
Los elementos principales que incluye son el autoconocimiento, la empatía, la comunicación asertiva, las relaciones interpersonales, la toma de decisiones, el manejo de problemas y conflictos, el pensamiento creativo, el pensamiento crítico, el manejo de emociones y sentimientos, así como el manejo de tensiones y del estrés.[2]
Entendemos por maltrato «el uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones»,[3] y más concretamente, el maltrato de personas mayores consiste en realizar un acto único o reiterado de dejar de tomar determinadas medidas necesarias, en el contexto de cualquier relación en la que existen expectativas de confianza, lo que provoca daño o angustia a una persona mayor.[4]
La OMS y sus asociados han seleccionado siete estrategias que constituyen una «inversión inmejorable» para prevenir la violencia interpersonal: seis de ellas se centran en la prevención de la violencia y la séptima en iniciativas de respuesta.[5] Estas estrategias pueden reducir diferentes tipos de violencia y contribuir a disminuir la probabilidad de que las personas cometan actos de violencia o sean víctimas de ellas.
- Favorecer relaciones sanas, estables y estimulantes entre los niños, las niñas y sus padres y cuidadores.
- Fomentar las aptitudes para la vida en los niños, las niñas y los adolescentes.
- Reducir la disponibilidad y el consumo nocivo de alcohol.
- Reducir el acceso a las armas de fuego y a las armas blancas.
- Promocionar la igualdad en materia de género para prevenir la violencia contra la mujer.
- Cambiar las normas sociales y culturales que propician la violencia.
- Establecer programas de detección, atención y apoyo a las víctimas.
La OMS clasifica la violencia en tres categorías generales, según las características de los que cometen el acto de violencia:
- La violencia autoinfligida
- La violencia interpersonal
- La violencia colectiva
La violencia autoinfligida comprende el comportamiento suicida (pensamientos suicidas, intentos de suicidio y suicidio consumado) y las autolesiones (actos como automutilación).
La violencia interpersonal se divide en:
- Violencia familiar o de pareja: violencia de género, maltrato infantil, maltrato prenatal, violencia filio parental, maltrato a mayores.
- Violencia comunitaria: es la que se produce entre personas que no guardan parentesco y que pueden conocerse o no, y sucede por lo general fuera del hogar. Incluye la violencia juvenil, el maltrato institucional, la violación o ataque sexual por parte de extraños y la violencia en centros escolares, lugares de trabajo, prisiones, centros residenciales de ancianos…
La violencia colectiva se subdivide en violencia social, política y económica. Indica posibles motivos de violencia cometidos por grupos más grandes de individuos o por el Estado.
Maltrato a las personas mayores
A propósito de un caso habitual en Atención Primaria:
- M. A., mujer, nació en 1932. Es viuda. Tiene seis hijos:
- El mayor, casado, vive cerca pero apenas va a visitarla.
- La segunda está separada, tiene un hijo, trabaja en una entidad bancaria. A raíz de la separación, ha dejado de aportar dinero para la atención de la madre.
- El tercero vive fuera de la provincia.
- La cuarta, P., vive en la misma capital aunque en otro barrio; acude habitualmente dos días a la semana para atender a la madre y hacerle la limpieza de la vivienda.
- El quinto, J., soltero, camarero de profesión, convive con M. A.; se presenta como «el único que cuida de su madre, teniendo que renunciar a varios trabajos para atenderla».
- El sexto, E., soltero, informático, también convive con M. A. y tiene un trabajo de media jornada en horario de tarde.
- M. A. ha padecido, entre otras cosas, varios episodios de ictus, es diabética, presenta hipertensión, hernia, cardiopatía. Se encuentra muy limitada para deambular, padece incontinencia y una dependencia cada vez mayor para las actividades de la vida diaria (Barthel: 75; Lawton y Brody: 2). No presenta deterioro cognitivo (Pfeiffer: 0). (Escala Social de Gijón: 15)
- En visita domiciliaria, primero de enfermería y posteriormente del médico de familia, M. A. comenta que su hijo J. es alcohólico y que, frecuentemente, cuando bebe le pega «tortazos». En la exploración física no se aprecian lesiones ni hematomas.
¿Hay sospecha de maltrato?
¿Quién está o puede estar ejerciendo el maltrato?
El maltrato a las personas mayores es mucho más frecuente de lo que podemos imaginar, además se vive como un problema oculto y no se suele denunciar.
Estos malos tratos son prevenibles y evitables, pero hemos de ser especialmente escrupulosos en no culpabilizar a las personas cuidadoras; es la sociedad en su conjunto la que deberá articular respuestas adecuadas para que no se produzcan.
El maltrato se observa en todas las clases sociales y en cualquier nivel económico.
A fin de realizar un breve desarrollo de los malos tratos a las personas mayores, planteamos algunas cuestiones que van a ser básicas a la hora de abordarlos desde nuestro trabajo en la consulta de Atención Primaria:
a. Categorías del maltrato:
- Maltrato físico: pegar y manosear violentamente.
- Maltrato psíquico: discriminar, insultar, usar palabras hirientes, denigrar, intimidar, formular acusaciones falsas, causar dolor psíquico y sufrimiento.
- Abuso económico o material: extorsionar y controlar el dinero, robar y explotar.
- Abuso sexual: incesto, violación y otros tipos de coacción.
- Descuido: se incluye el hecho de que los miembros de la familia no cumplan con sus obligaciones, derivadas de la relación de parentesco, de proporcionar a la persona mayor alimentos y vivienda. Perder el respeto, negar el afecto y desentenderse de su bienestar.
- Maltrato infligido por los sistemas: deshumanizar el trato a personas mayores en centros de atención social, hacerlos objeto de marginación.
b. Magnitud del problema:
Los resultados de encuestas indican una tasa de maltrato de 4-6 % en población mayor, lo que incluye maltrato físico, psíquico, económico y descuido. En el ámbito institucional, la tasa probablemente es mayor (en una encuesta en Estados Unidos, el 36 % del personal de enfermería y servicios generales declaró que en el último año había presenciado al menos un incidente de maltrato físico).
c. Factores de riesgo:
Pueden ser individuales, relacionales y comunitarios y sociales.
- Factores individuales: Trastornos de personalidad y problemas relacionados con abuso de alcohol, problemas de salud mental y abuso de sustancias de las personas. Discapacidad. Conflictos familiares para cubrir los gastos que ocasiona el cuidado de la persona mayor.
- Factores relacionales: La violencia puede ser el resultado de la acción recíproca de varios factores, entre ellos el estrés, la relación entre personas cuidadoras y cuidadas, conductas perturbadoras y agresión por parte del receptor de la atención y depresión del cuidador. Condiciones sociales: hacinamiento y falta de privacidad.
- Factores comunitarios y sociales: Aislamiento de las personas mayores. Normas culturales y tradiciones, como los prejuicios contra la vejez, sexismo, cultura de violencia. Pobreza, elevado nivel de desempleo de las familias, falta de estabilidad y servicios de Seguridad Social, exteriorización de actitudes agresivas.
d. Consecuencias del maltrato:
En el ámbito doméstico, las consecuencias del maltrato a personas mayores pueden ser especialmente graves por la debilidad y vulnerabilidad de estas. El maltrato genera un gran estrés interpersonal que puede aumentar el riesgo de muerte.
En el ámbito institucional, las deficiencias más graves detectadas se clasifican en las siguientes categorías:
- Preparación de alimentos
- Evaluación integral: una evaluación documentada de todas las necesidades de atención: atención médica, de enfermería y social
- Planes de atención integral con especial atención a:
- Accidentes
- Úlceras por presión
- Calidad de la atención
- Uso de medios de inmovilización
- Administración interna
- Falta de dignidad
- Prevención de accidentes
e. Prevención del maltrato de las personas mayores:
Respuestas en el ámbito nacional y autonómico: Impulsar la acción social contra el maltrato de personas mayores en el plano nacional y autonómico, elaborar leyes y otras iniciativas políticas como planes.
Algunos autores han utilizado el modelo de Blumer de los problemas sociales para definir las diversas etapas del proceso: aparición del problema, legitimación del problema, movilización a favor de la adopción de medidas, formación de un plan oficial y ejecución del plan.
Respuestas locales:
- Servicios sociales, a través de redes de servicios sociales y de salud existentes. Normas y protocolos, línea telefónica de ayuda.
- Refugios de emergencia y grupos de apoyo especiales.
- Atención de salud: protocolos para detectar y tratar los problemas de maltrato de las personas mayores. Los indicadores sirven de guía para la sospecha de maltrato.
- Medidas jurídicas: legislación específica sobre el maltrato de personas mayores.
- Educación y campañas de sensibilización pública para producir un cambio de actitud y de conductas: es una estrategia preventiva fundamental. Sesiones de capacitación, seminarios, programas de educación continua, talleres y además, reuniones y conferencias científicas.
Los medios de comunicación son un instrumento de gran valor para sensibilizar a la opinión pública.
f. Recomendaciones:
Entre las prioridades para afrontar y erradicar el problema del maltrato de personas mayores podemos destacar:
1. Aumentar los conocimientos sobre el problema: se deben llevar a cabo estudios para evaluar la forma en que los adultos mayores pueden desempeñar un papel más importante en el diseño de los programas de prevención y participar de manera más activa en ellos. Normas más rigurosas para la investigación científica sobre el maltrato de personas mayores.
Además es necesario investigar más sobre el estrés de personas cuidadoras de personas mayores, relación entre cuidadores y cuidados, prejuicios sobre la vejez, factores sociales y culturales, factores socioeconómicos (pobreza, modernización, regímenes sucesorios).
La aplicación del modelo ecológico para explicar el maltrato de personas mayores es muy reciente y se precisan más estudios
2. Promulgar leyes más severas y elaborar políticas más enérgicas: derechos básicos: los derechos humanos de personas mayores deben garantizarse en todo el mundo.
3. Aplicar estrategias de prevención más eficaces: la prevención comienza con la sensibilización, la educación y la capacitación, así como con el desarrollo de técnicas básicas de detección del maltrato de personas mayores.
Los programas de prevención de maltrato hacia personas mayores en su hogar se ocupan fundamentalmente de capacitar a personas mayores para visitar y acompañar a otras personas mayores en riesgo de exclusión, crear grupos de apoyo para las víctimas de malos tratos, preparar programas comunitarios para fomentar la interacción social y la participación de personas mayores, construir redes sociales de personas de edad y trabajar con personas mayores en la elaboración de planes de autoayuda que les permitan ser productivas.
También hay que tener en cuenta las posibilidades de ayudar a agresores a resolver sus problemas a través de servicios para el tratamiento de salud mental y abuso de sustancias, fomentando el trabajo y la educación e incluso procurando encontrar nuevas formas de solventar sus conflictos.
En ámbitos institucionales, demuestra tener eficacia elaborar y ejecutar planes de asistencia integrales, capacitar al personal, diseñar políticas y programas que tengan en cuenta el estrés del personal relacionado con su trabajo, así como elaborar políticas y programas para mejorar las condiciones físicas y sociales de la institución.
Los malos tratos constituyen un problema en la sociedad actual, y la sociedad en su conjunto debe buscar fórmulas para atajarlo y promover el buen trato. Nosotros, los médicos y médicas de familia, desde nuestro puesto de trabajo también podemos y debemos contribuir a su solución.
Solo se ve lo que se mira y solo se mira lo que se tiene en la mente
Alphonse Bertillon, XIX
Bibliografía
- OMS 1993. Life skills education in schools.
- Fundación Edex. Disponible en: http://hablidadesparalavida.net
- OMS. Informe mundial de violencia 2003.
- Red Internacional para la prevención del maltrato de las personas mayores.
- OMS. Global Status report on violence prevention. 2014.
3. Atención centrada en la persona. Implicaciones para un trato digno y de calidad en los centros gerontológicos
La educación centrada en el alumno, la medicina centrada en el paciente, la planificación centrada en la persona en el ámbito de la discapacidad o incluso en el mundo empresarial, el marketing y su orientación hacia el cliente, son ejemplos de una misma pretensión: dar un papel central a la autonomía de los sujetos a quienes van dirigidas las actuaciones profesionales.
En lo que hace referencia a los ámbitos de la salud y los servicios sociales, la atención centrada en la persona es un término que está ganando cada vez más protagonismo.
Entre los principios que suelen ser destacados en estos ámbitos en relación con esta perspectiva figuran: el reconocimiento de cada persona como ser singular y valioso, el conocimiento de la biografía, la apuesta por favorecer la autonomía de las personas y la interdependencia de estas con el entorno en el que viven.
Algunos autores la definen como un enfoque holístico en la atención desde el respeto y la individualización, permitiendo la negociación en la atención, ofreciendo elegir en la relación terapéutica y empoderando a las personas para que se impliquen en las decisiones relacionadas con su atención.
Desde el ámbito de la salud, se ha señalado el «cuidado centrado en el cliente» (PCC) como uno de los elementos críticos para la mejora de la calidad de los servicios de salud. Se ha definido el PCC como la atención de la salud que establece la colaboración entre profesionales de atención, pacientes y familias cuando es necesario. Se destaca en este enfoque el respeto y la respuesta individualizada a las preferencias, necesidades y valores del paciente asegurando que estos guían las decisiones clínicas, así como el soporte educativo por parte del profesional para que las personas puedan tomar sus propias decisiones y participar en su autocuidado.En general, los servicios de salud que aplican este enfoque establecen una relación directa y estrecha con los individuos y sus lugares habituales, haciendo posible el desarrollo y la aplicación de principios de integración e integralidad, que a su vez caracterizan servicios sanitarios basados en la Atención Primaria.
En lo que hace referencia al sector sociosanitario, se viene registrando en nuestro país un creciente interés en los servicios gerontológicos hacia lo que se ha denominado la atención centrada en la persona (MACP). Entre otras implicaciones, el desarrollo de este nuevo enfoque supone un «cambio cultural» que afecta a la misión, visión y valores de los alojamientos para personas mayores con necesidades intensas de apoyo, especialmente de aquellas con deterioro cognitivo grave.
La MACP, en lo que hace referencia a los centros gerontológicosha de armonizar aspectos físico-arquitectónicos y los organizacionales con laspreferencias y deseos de las personas que necesitan atención y cuidados.La autonomía se reconoce como un asunto nuclear en la atención cotidiana y la gestión del centro se supedita a la consecución de la calidad de vida de las personas, de modo que a partir del diseño de entornos físico-organizativos similares a los domésticos se favorezca el control de la propia vida por parte de los residentes, favoreciendo la intimidad personal, así como las oportunidadesde elección, la participación en actividades de la vida cotidianay de interacción social. Algunos estudios muestran los beneficios de esta perspectiva de atención en la disminución del aburrimiento y del sentimiento de desesperanza, reducción de la depresión y mejoras de la calidad de vida. Asimismo, se dispone de evidencias sobre los efectos satisfactorios que este enfoque conlleva tanto para familiares como para profesionales.
La implantación de este modelo pone de manifiesto, por otro lado, la necesidad de afrontar nuevos desafíos. En primer lugar, se han desarrollar nuevos procedimientos y estrategias de evaluación e intervención. Especial atención merecen desde esta perspectiva la identificación de valores, preferencias e intereses de las personas, el desarrollo de actividades significativas de la vida cotidiana con valor terapéutico y el diseño de entornos físicos y sociales adecuados a personas con diferentes necesidades de apoyo. En este sentido, se han de identificar y promover competencias y recursos profesionales que favorezcan un trato ajustado a las preferencias, recursos y limitaciones de las personas residentes. En último lugar, el actual interés que se está despertando hacia la puesta en marcha de estas nuevas formas de atención supone, en nuestro país, una oportunidad para superar «la brecha» existente en muchas iniciativas de intervención en el ámbito del envejecimiento, entre la investigación y el ámbito aplicado. En este momento en el que en nuestro contexto se están iniciando o, planificando diferentes transformaciones en el modelo de atención, resulta imprescindible obtener información de sus resultados, con el fin de documentar su eficacia, limitaciones, y proponer en su caso nuevas perspectivas para continuar avanzando en propuestas de atención ajustadas a las preferencias y necesidades de las personas y sensibles a las particularidades culturales del entorno en el que desarrollan.
Bibliografía
Díaz-Veiga P, Sancho M (2013). Residencias, crisis y preferencias de las personas mayores. Revista Española de Geriatría y Gerontología 48 (3): 101-102.
Martínez T. La Atención Centrada en la Persona. (2013) Claves para avanzar en los servicios gerontológicos. Revista Actas de la Dependencia 8.
Rodríguez P, Vila A (eds.): Modelo de Atención Centrado Integral Centrado en la Persona. 2014. Madrid: Grupo Editorial Tecnos.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
