La complejidad en cuidados paliativos es multifactorial  para abordarla, requiere un enfoque holístico que acepte la impredecibilidad, respete la autonomía y fomente la planificación anticipada de decisiones. En situaciones complejas, las dificultades en la intervención terapéutica y la toma de decisiones hacen imprescindible un abordaje multidisciplinario, transversal y coordinado.

La atención compartida, coordina diferentes recursos para atender a personas con necesidades de cuidados paliativos. La responsabilidad del cuidado del paciente en su domicilio recae en el equipo de atención primaria, con el apoyo de equipos especializados en situaciones complejas.  

Este modelo requiere contacto personalizado para resolver dudas, ajustar el tiempo de interconsulta entre los diferentes recursos y programar ingresos hospitalarios fuera del circuito de urgencias.

Enfoque individual

AP HTA, Hipotiroidismo

Enfoque familiar y comunitario

Se coordinó el trabajo entre PADES y Atención Primaria, realizándose una valoración geriátrica integral en el domicilio. Se identificaron necesidades como: falta de conciencia de mala evolución, úlcera tumoral dolorosa, pérdida de peso significativa, problemas de disfagia, malestar espiritual y síntomas fluctuantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se pacta línea de trabajo centrada en la usuaria . Los resultados analizados son: NECPAL 4.O :+ (estadio III) Hexcom alta complejidad dividiéndose:

• Alta complejidad clínica por riesgo de infección y hemorragia.
• Complejidad media psicológica, por dificultad de ajuste emocional o dificultades adaptativas.
• Alta complejidad familiar: protección en la conexión y expresión de las emociones.

Tratamiento y planes de actuación

Se acordaron controles cada 48 horas entre PADES y AP, cada 15 días en hospital.

Evolución

Se trabajó de forma coordinada durante cinco meses. La paciente finalmente sufrió una fractura de fémur, fue operada y trasladada a centro sociosanitario para recuperación. Allí sufrió una disminución funcional significativa y se decidió sedación.