• Desarrollar en la Atención Domiciliaria, la atención integrada a la cronicidad y complejidad de los pacientes frágiles.
• Mejorar la planificación de decisiones anticipadas y la atención al final de vida.

Desde el 2020, en un EAP urbano, trabajamos con un modelo de atención domiciliaria integrada. El equipo ATDOM está conformado por dos médicas de familia, dos enfermeras a tiempo completo, y una a tiempo parcial, un enfermero gestor de casos, y una administrativa asignada. Se realiza coordinación quincenal con las trabajadoras sociales sanitarias del equipo. Se atiende a 410 pacientes crónicos (255 en domicilio, 155 institucionalizados) siendo más de la mitad con fragilidad intermedia y avanzada. EL 70% presentan criterios de complejidad (clínica, social o de sistema). Se gestiona también la demanda aguda domiciliaria.

Aplicamos la metodología de la valoración integral, índice VIG-frail, y diagnóstico situacional, para realizar un plan de atención centrado en el paciente, y la planificación de las visitas necesarias. Trabajamos la planificación de decisiones anticipadas, y la atención a final de vida. En función de las preferencias del paciente y posibilidades del entorno cuidador se acompaña en domicilio o se gestiona ingreso en unidad de paliativos, evitando ingresos en hospital de agudos. De forma similar, se interviene en los pacientes institucionalizados, coordinadamente con el equipo sanitario de la residencia.

Las personas con enfermedades crónicas y situaciones de complejidad son cada vez más numerosas. Con este modelo la cronicidad, está liderada por el equipo de Atención Primaria. Se favorece la accesibilidad y longitudinalidad programada y de urgencia, favoreciendo el vínculo con el paciente y entorno, dada la intensidad de la intervención.

Esta organización de la atención domiciliaria, favorece una atención más ajustada a las necesidades de este grupo de población, y es aplicable a cualquier equipo de Atención Primaria.