(1)Reorganizar el servicio de atención domiciliaria(ATDOM), construyendo un equipo multidisciplinar para dar respuesta a las necesidades de la población atendida y mejorar la calidad asistencial. (2)Mejorar la identificación de los pacientes crónicos complejos(PCC) y con enfermedad crónica avanzada(MACA). (3)Ofrecer una atención centrada en la persona según sus necesidades, plan integral individualizado compartido(PIIC) y planificación de decisiones anticipadas(PDA). (4)Optimizar el tratamiento farmacológico.

El equipo ATDOM, desde 2001, liderado por 4 enfermeras y la atención de médico de familia (MF) referente de cada paciente, ofreciendo asistencia a una población urbana de 32.621 habitantes. En 2017 se reorganizó promoviendo diferentes acciones de mejoras:

(1)Añadir nuevas figuras: 4 enfermeras, 1 gestora de casos(GdC), 1MF, 1 trabajadora social(TS) y 1 farmacéutica(F). La atención al domicilio pivota sobre enfermería, seguimiento de PCC presencial y telefónico, valoración geriátrica y atención de patología aguda, con soporte de GdC que asegura la continuidad entre distintos niveles asistenciales. TS valora aquellos con test de Gijón ≥1. F revisión farmacológica consensuada con MF. 

(2)Rediseño de circuitos para ofrecer una atención proactiva y preventiva, revisión de rutas asistenciales valorando atención presencial en el domicilio y seguimiento telefónico mediante algoritmos de actuación para los diferentes problemas de salud (EPOC, ICC, DM, ERC, demencia). 

(3)Reuniones periódicas multidisciplinares para compartir los casos y colaborar en la realización de los PIIC y PDA con el paciente.

Renovación del equipo ATDOM a nivel multidisciplinar con experiencia en cronicidad permite: (1)Mejorar la identificación de pacientes frágiles, PCC y MACA. (2)Mejorar la gestión de los PIIC y PDA de forma compartida. (3)Ofrecer una asistencia continuada entre distintos niveles asistenciales. (4)Mejorar la adecuación del tratamiento.

Aplicable en todos los centros de atención primaria para el correcto manejo de dichos, reordenando los recursos disponibles y añadiendo experteza mediante el equipo multidisciplinar.