Comunicaciones: Casos clínicos

Atención Primaria escalón necesario en la asistencia sanitaria (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Mareo giratorio-inestabilidad.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC, DM tipo II, HTA, dislipemia, fumador, intervenido hernia inguinal.

Anamnesis: Varón de 64 años consulta por mareo giratorio sin cefalea ni focalidad neurológica. Semanas después presenta inestabilidad de la marcha, dificultad para la micción, alteración del hábito intestinal y tenesmo anal. Se inicia tratamiento y solicitamos SOH, colonoscopia y analítica con marcadores tumorales. Derivado a urgencias hospitalarias en dos ocasiones por empeoramiento, dando alta para estudio por su médico. Consultamos telefónicamente con Internista de guardia que solicita RMN craneo. Tras resultado de la prueba: metástasis cerebelosa, es derivado a Neurocirugía para intervención con posterior estudio del primario.

Exploración física: normal salvo marcha atáxica con aumento base sustentación, dismetría en maniobras dedo-nariz y adiadocinesia.

Pruebas complementarias: CEA: 51.1 ng/ml; APT: 120.4 U/I; Ca 19.9: 87.5 U/ml; SOH: positiva; RMN craneo: lesión expansiva cerebelosa compatible con metástasis de tumor primario no conocido; TAC tóraco-abdominal: nódulos pulmonares, adenopatías pélvicas compatibles con lesiones metastásicas; colonoscopia: lesión mamelonada a 8 cm de margen anal.

Enfoque familiar

Vive solo, independiente para actividades básicas de la vida diaria. Nivel socio-cultural medio. Separado, sin relación con su ex-mujer e hija. Buena relación con sus hermanas y amigos.

Desarrollo

Juicio Clínico: Neoplasia recto T4aN1bM1, metástasis pulmonares y cerebelosa intervenida.

Diagnóstico Diferencial: vértigo periférico y central, suboclusión intestinal, STUI.

Identificación de problemas: patología que puede cursar de forma silente dando clínica en estadios avanzados, empeorando el pronóstico y la supervivencia. Este caso es un ejemplo de ello, diagnosticándose tras estudio de mareo con criterios de organicidad.

Tratamiento

Resección de metátasis cerebral única, quimioterapia paliativa, apoyo y acompañamiento por nuestra parte.

Evolución

Tras seis meses, mantiene buen estado general, a pesar del mal pronóstico. Sigue siendo autónomo pero precisa ayuda para realizar compras. Mantiene sus relaciones sociales.

CONCLUSIONES

El cáncer produce una serie de síntomas que de forma aislada pueden ser inespecíficos y aparecer en otras enfermedades banales. En este ámbito, el médico de Atención Primaria, como primer contacto sanitario del paciente desempeña un papel importante ya que siempre tiene que estar alerta ante esta clínica y saber identificar signos de alarma para realizar un diagnóstico precoz y poder disminuir la morbi-mortalidad del paciente.

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