Atención Primaria, Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar

Dolor costal derecho

Enfoque individual

Antecedentes. Mujer, 77 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes familiares de interés, fumadora (2-3 cig/semana), no bebedora, Neumonía adquirida en la comunidad en 2011. 

Enfermedad actual.

-        Dolor en hipocondrio derecho de semanas de evolución, ocasionalmente irradiado a espalda, con vómitos biliosos postprandiales, astenia asociada. No fiebre, coluria ni acolia.

-        En estudio en centro de salud, analítica con leucocitosis leve e hipertransaminasemia. Pendiente de ecografía.

-        Acudió a urgencias hospitalarias por ausencia de mejoría clínica tras analgesia y medidas higiénicas instauradas.

Exploración física.

-        Aceptable estado general, normocoloreada e hidratada, hemodinámicamente estable.

-        Auscultación anodina.

-        Abdomen blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho, sin masas ni megalias, no peritonismo ni ascitis, Murphy negativo.

Pruebas complementarias:

-        Analítica:

• Bioquímica: glucosa 135, GPT 88, función renal, bilirrubina, amilasa y resto normal.
• Hemograma y coagulación anodinas.

-        Ecografía abdominal: masa hepática en segmentos V-VI, bordes mal definidos, que engloba vesícula biliar y genera efecto masa sobre vía biliar proximal y vena porta; como posibilidad diagnóstica masa tumoral tipo colangiocarcinoma intrahepático/hepatocarcinoma.

Se decide ingreso hospitalario con realización de TAC abdominal, describiéndose una masa hipodensa infiltrante dependiente de vesícula, que impresionaba de neoplasia vesicular, con afectación ganglionar local y órganos vecinos. La biopsia informó de carcinoma de vesícula biliar.

Enfoque familiar

Mujer casada, tres hijos independientes, buen soporte sociofamiliar y nivel socioeconómico.

Desarrollo

La forma de presentación (dolor en HD, astenia, hipertrasaminasemia) sugería obstrucción de vía biliar. En el diagnóstico diferencial también incluimos pancreatitis (amilasa normal), colecistitis (afebril, no leucocitosis), colangitis (afebril, no ictericia) o hepatitis (reactantes, bilirrubina y marcadores hepáticos normales).

Diagnóstico final: carcinoma vesicular localmente avanzado.

Tratamiento

Se decidió manejo conservador mediante equipo multidisciplinar, terapia esteroidea y control sintomático. 

Evolución

Estabilidad clínica. Ante obstrucción, se plantearía stent de vía biliar.

El cáncer de vesícula biliar es infrecuente en nuestro medio. La presentación clínica suele ser inespecífica. Tiende a progresar localmente y vía linfática, habitualmente irresecable al diagnóstico. Único tratamiento curativo el quirúrgico (menos de la mitad de los pacientes son candidatos a cirugía). Dada la presentación clínica inespecífica y rápidamente progresiva, debemos tener en mente esta posibilidad para poder diagnosticarlo precozmente y tener opciones de tratamiento potencialmente curativo.