XLII Congreso de la semFYC - Sevilla
del 30 de junio al 2 de junio de 2022
Comunicaciones: Casos clínicos
Auténticos desconocidos (Póster)
Ámbito del caso
Motivos de consulta
Historia clínica
Enfoque individual
No alergias medicamentosas conocidas.
Hábitos tóxicos: alcoholismo moderado.
No presenta antecedentes médicos de interés.
No toma tratamiento habitual.
Anamnesis:
Varón de 74 años , poco frecuentador, que acude por molestias abdominales inespecíficas de unas 2 semanas de evolución. Niega otra sintomatología asociada.
A mi valoración, paciente con buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Hemodinámicamente. Bien hidratado y perfundido, se objetiva leve tinte ictérico mucocutáneo.
Abdomen: RHA +, blando y depresible. Leve molestia a la palpación profunda en hipocondrio derecho. No se palpan masas ni megalias. Murphy, Blumberg y Rosving negativos.
Se solicita analítica de sangre y orina, destacando bilirrubina total 8 a expensas de directa (5.6), AST 255, ALT 487, GGT 919, FA 382, lipasa 134, amilasa normal, Ferritina 1204 y bilirrubinuria.
Enfoque familiar y comunitario
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Juicio Clínico: Ictercia a estudio.
Diagnóstico Diferencial: colelitiasis, colangitis, colecistitis, tumores de vías hepáticas, tumor de cabeza de páncreas.Tratamiento y planes de actuación
Se solicita ecografía abdominal para completar estudio.
Evolución
Dos días más tarde, el paciente acude a Urgencias del hospital por ictericia franca y edema de MMII.
En ese momento, el paciente se encuentra hipertenso (no antecedentes de HTA), con buen estado general y hemodinámicamente estable.
Dada la historia clínica del paciente, se solicita TC abdominal con contraste, en el cual no se evidencia colelitiasis, pero se objetiva moderada dilatación de la vía biliar intrahepática con zona de cambio de calibre en contacto con el infundíbulo vesicular.
Por tanto, se ingresa al paciente para continuar estudio y se solicita colangioRM, donde se describe dilatación de la vía biliar intrahepática con imagen de LOE en región hiliar. A descartar como primera posibilidad diagnóstica a colangiocarcinoma perihiliar o tumor de Klatskin.
Durante el ingreso, se completa el estudio, confirmándose el diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático irresecable.
Se realiza el tratamiento pertinente pero, finalmente, el paciente fallece a los 5 meses del diagnóstico.
Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)
En la consulta de Atención Primaria, es importante prestar atención a los pacientes que no suelen acudir habitualmente puesto que, cuando asisten, pueden enmascarar una patología de gravedad.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
Autores
Martos Vargas, LorenaCS de Sant Jordi. Eivissa. Illes Balears
García Rodríguez, Santiago
CS de Vila. Eivissa. Illes Baleares
Martos Vargas, Yolanda
CS Nuestra Señora del Castillo. Lebrija. Sevilla
