XXXIV Congreso de la semFYC - Gran Canaria
del 12 al 14 de junio 2014
Mesas
Autogestión. Respuesta de los profesionales para la sostenibilidad del sistema
Moderador
Txema Coll Benejam
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador de la Unidad de Calidad de Atención Primaria de Menorca. Presidente de la IBAMFIC. Coordinador del grupo de trabajo del Documento Autonomía de Gestión de la semFYC (pendiente publicación).
1. La autogestión en Atención Primaria. Mitos y realidades
Jaume Sellarès Sallas
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Director de la EBA Sardenya. Barcelona. Tesorero del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Expresidente de la Asociación de Entidades de Base Asociativa. Expresidente de la CAMFiC. Miembro del Advisory Board de Medicina de la Universitat Internacional de Catalunya.
2. Autogestión y autonomía de gestión. Paradojas, comparaciones, resistencias y posibilidades.
Manel Peiró Posadas
Licenciado en Medicina y Cirugía. Doctor en Administración y Dirección de Empresas. Diplomado en Gestión Hospitalaria y en Alta Dirección de Empresas (ESADE). Profesor titular del Departamento de Dirección de Personas y Organización. Director del Executive Master in Healthcare Organizations Leadeship. Vicedecano de Profesorado de ESADE.
3. Autonomía de gestión en Atención Primaria, ¿y los profesionales qué dicen?
Gaspar Tamborero Cao
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Exdirector de Planificación Sanitaria y Coordinación Asistencial del Servei de Salut de les Illes Balears (Ibsalut). Exdirector Médico de Atención Primaria de Mallorca.
Resumen
La crisis económica actual obliga a realizar cambios, ser más eficientes y acercar nuestro modelo de provisión de Atención Primaria al formato europeo.
La autonomía y, especialmente, la autogestión a través de empresas de profesionales, son ya un modelo consolidado del que podemos analizar sus aportaciones.
¿Qué podemos aportar los profesionales a este debate? Una apuesta clara por un sistema público de salud, una organización más eficiente, con mejores resultados de satisfacción de pacientes y profesionales.
Las claves del éxito, entre otras, son la creación de verdaderos equipos, la autonomía, asumir los riesgos de la gestión, pero principalmente los valores del profesionalismo aplicados a la gestión.
Aportaciones a partir de las experiencias nacionales e internacionales y de la visión externa de otros agentes del Sistema, junto al posicionamiento de sociedades y organizaciones profesionales ayudarán a la reflexión en el ámbito profesional.
Qué riesgos, debilidades y peligros debemos conocer, y qué ventajas, fortalezas y oportunidades ofrecen las sociedades de profesionales, especialmente para las nuevas generaciones de médicos de familia, para los ciudadanos y para la Administración.
1. La Autogestión en Atención Primaria. Mitos y realidades
En Cataluña, se inició un proceso de diversificación en la provisión de Atención Primaria (AP), coincidiendo con el inicio de la reforma de los ambulatorios del modelo tradicional; partíamos en el momento del traspaso de las competencias en Sanidad a la Generalitat, del conocido como modelo Insalud.
Existen en la actualidad múltiples empresas proveedoras, siendo el mayoritario el modelo de provisión del ICS (Institut Català de la Salut) con más del 70 % de los actuales centros de salud; el modelo de provisión por empresas con titularidad diversa, mayoritariamente pública en forma de consorcios públicos fundaciones o empresas públicas, que representa cerca del 20 %, y las empresas de profesionales, en Cataluña conocidas como EBA (Entidades de Base Asociativa).
Estas empresas de profesionales son sociedades cuyo capital es mayoritariamente propiedad de quienes ejercen su profesión en la propia empresa. Esta es una característica muy relevante, porque limita el acceso a las empresas con ánimo de lucro y, sobre todo, a aquellas corporaciones cuyo objetivo no sea la AP; un ejemplo serían las empresas de capital riesgo, las empresas grandes o pequeñas de servicios y, especialmente, aquellas cuyo objetivo sanitario inicial es la gestión hospitalaria.
Esta forma de provisión mediante empresas de profesionales tiene en nuestro ordenamiento jurídico una regulación específica, plasmada en la Ley de Sociedades Profesionales del año 2008.
Es, además, el modelo más extendido y habitual en Europa y, a pesar de nuestra mirada constante a nuestros colegas del Reino Unido o de los países nórdicos, en nuestro entorno no consigue imponerse.
¿Cuáles son los elementos claves que definen un sistema sanitario público en el contexto europeo?
Siendo muy sintético, las dos características que definen los sistemas públicos de salud son la universalidad en la cobertura y la financiación a través de impuestos.
En España, como herederos de un sistema de Seguridad Social franquista, se optó por la contratación de profesionales estatutarios, que otorga estabilidad laboral a costa de míseros salarios. La reforma de la AP, que ya tiene más de 30 años, consolidó este sistema sin prácticamente ninguna discusión.
Aun hoy en día, la simple formulación de que otra realidad es posible, no forma parte de las preguntas que nos hacemos ni los médicos de familia, ni nuestros representantes políticos, que no son capaces de establecer las alianzas necesarias con los profesionales para hacer posible una demanda muy extendida, la necesidad de dotar a la AP de mayor capacidad de gestión.
En un contexto de profundos cambios sociales, crisis estructural, índices de paro fuera de control, nuevas profesiones, cambios tecnológicos constantes y, sobre todo, nuevas formas de atender a una población envejecida con patologías crónicas altamente prevalentes, debemos reflexionar serenamente y con evidencia más que con ideología, sobre cómo incorporamos al debate el discurso de la profesión y de los valores que la conforman.
Existe un amplio consenso en que somos los profesionales sanitarios los verdaderos sostenedores del sistema sanitario. La función asistencial, la docencia y la investigación son ámbitos en los que los médicos ejercemos un claro liderazgo, y por el contrario, vemos la gestión como alejada y distante.
Estas son algunas de las claves que debemos tener presentes si queremos entender en toda su complejidad las enormes dificultades para implantar un modelo de autogestión basado en la «empresarialización» de la AP a través de empresas de profesionales.
Otro elemento clave es la asociación entre autogestión y la necesaria asunción de un cierto riesgo, especialmente si se compara con la «plaza en propiedad» del actual modelo. La pregunta clave es: ¿Querrán los profesionales asumir este riesgo, o la falta de profesionales hará fracasar la experiencia? Atendiendo a la realidad catalana, y también a la fracasada propuesta de la Comunidad de Madrid, la respuesta es sí, existen profesionales con conocimiento, liderazgo y capacitación.
Tras más de 12 años de experiencia, existe evidencia suficiente para formarse una opinión respecto a su bondad, aunque no hay ninguna medida que nos permita asegurar qué cantidad de pruebas son necesarias para tomar una decisión; en esto, la ideología, las situaciones personales y sobre todo las inercias a los cambios, marcan un ritmo que nada tiene que ver con el resultado de las evaluaciones.
Con los datos publicados, podemos afirmar que las empresas de profesionales consiguen buenos resultados de salud, mayor satisfacción de los pacientes y de los profesionales, aportan valor sin costes añadidos (en forma de nuevas prestaciones, en investigación e innovación, etc.), pero sobre todo son más eficientes en términos económicos.
Ante estos resultados, parece fuera de lugar insistir en el ánimo de lucro o en la privatización, son opiniones respetables, pero alejadas del discurso profesional.
En Catalunya existen ya 13 centros autogestionados y más de 12 equipos en espera de poder presentarse a los concursos de sus centros de salud si la Generalitat lo permite; en la Comunidad de Madrid, se llegaron a constituir 7 empresas con más de 100 profesionales dispuestos a arriesgar en esta nueva forma de trabajar para el sistema público de salud.
Muy probablemente en todas las comunidades encontraremos a profesionales motivados, con ilusión, liderazgo y capacidad para abanderar un proyecto de autogestión.
Ciertamente, no se trata de trasformar todo el sistema actual, sino simplemente de permitir que nuevas formas de gestión lideradas por los médicos de familia puedan coexistir y competir en resultados y en innovación.
2. Autogestión y autonomía de gestión. Paradojas, comparaciones, resistencias y posibilidades.
La autogestión constituye una práctica común y arraigada en todas las profesiones. Los integrantes de una profesión forman «un grupo ocupacional basado en el conocimiento, los miembros del cual tienen un control significativo sobre su propio trabajo y disfrutan de una posición protegida en el mercado (sea en el de trabajo o en el de servicios profesionales)»1.
Los profesionales sanitarios desarrollan su identidad como resultado de su formación y socialización y de la interiorización de unas normas y valores que enfatizan el servicio a la sociedad y a unos ideales altruistas2. Su autonomía y el control sobre el propio trabajo se fundamentan en sus conocimientos certificados, a los que no tienen acceso quienes no pertenecen a la profesión. Disfrutan de un reconocimiento social que les otorga el derecho de autorregularse, reconocimiento en el que también influye su espíritu de servicio y el valor concedido a los servicios que prestan.
La autogestión en sanidad va ligada de modo natural a un ejercicio profesional individual y en muchos casos, aislado. Forma parte de la esencia de una profesión liberal. En la medida que el ejercicio profesional evoluciona hacia el trabajo en equipo en el seno de una organización, la autogestión deja de ser una práctica generalizada y el ejercicio libre de la profesión claudica a su vez, como modelo predominante. En España con la creación del sistema de Seguridad Social se reglamenta la relación de los profesionales sanitarios con la Administración pública que sigue vigente en la actualidad, estableciendo «las bases reguladoras de la relación funcionarial especial del personal estatutario de los servicios de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, a través del Estatuto Marco de dicho personal»3. Los profesionales sanitarios se consideran pues funcionarios, profesionales asalariados en último término, donde la autogestión difícilmente tiene cabida.
El encuadramiento de las profesiones originariamente liberales en organizaciones se conoce como salarización o burocratización de los profesionales1. La salarización no supone el fin de una profesión, pero de alguna manera implica que, como en el caso de los médicos, algunos factores que configuran la profesión y le confieren identidad —autonomía, control sobre el propio trabajo, relación con los pacientes, capacidad de decisión, estatus...— sean puestos en cuestión e incluso amenazados.
¿Cuáles son las experiencias nacionales e internacionales respecto a la autonomía profesional?
La autonomía profesional es un rasgo distintivo del profesionalismo. Las actitudes y los comportamientos que identifican el profesionalismo son bien conocidos: la consideración de los miembros de la profesión como referentes, el servicio a la sociedad, la autorregulación, la vocación y la autonomía, entendida como la toma de decisiones en el trabajo sin la presión externa de los pacientes, compañeros o de la organización empleadora4.
En España, la mayoría de los centros de Atención Primaria (AP) siguen funcionando bajo el modelo tradicional de administración. Las experiencias de transformación en modelos con mayor autonomía profesional, basados en el liderazgo clínico y favoreciendo una mayor capacidad organizativa de los equipos5, son minoritarias y de corte diverso. Andalucía, Asturias, Baleares Cataluña, Castilla-La Mancha, Castilla y León, País Vasco han creado unidades de gestión descentralizada, pero con resultados dispares y una continuidad en el tiempo irregular6. La experiencia de mayor recorrido es, sin duda, la de las entidades de base asociativa (EBA) catalanas que, por otra parte, son las que disfrutan de la mayor autonomía profesional; son entidades autogestionadas por los propios profesionales, que asumen su propiedad y el riesgo económico derivado de su actividad.
Sorprende que siendo la autonomía uno de los atributos que caracterizan al profesionalismo, los modelos organizativos basados en una mayor autonomía de los profesionales no hayan tenido un desarrollo más amplio. Las dificultades para su progreso son variadas y pueden señalarse desde la rigidez de la Administración Pública y del propio sistema sanitario, excesivamente burocratizado, hasta la escasa orientación a la eficiencia del sistema de salud, la falta de apoyo político explícito, la desconfianza de los profesionales por la colonización política de las estructuras sanitarias o el propio desinterés de los profesionales de AP por dotarse de una mayor autonomía.
¿Cuál es el posicionamiento de las sociedades científicas y organizaciones profesionales ante la autogestión?
Sociedades científicas y colectivos profesionales han hecho llamadas de atención sobre el malestar de los profesionales sanitarios, debido al deterioro de su estatus y a las condiciones en las que ejercen su trabajo, «mayoritariamente como empleados públicos»5.
A partir de esta realidad, las sociedades científicas han acogido las experiencias de autogestión como una posible vía de avance para superar la situación actual. Han facilitado sus foros de debate y han fomentado algunos estudios comparativos entre los distintos modelos de gestión, que no han ofrecido resultados suficientemente concluyentes para apoyar la autogestión y asumirla sin reservas.
La limitada presencia de la autogestión en España, circunscrita prácticamente a Cataluña y al modelo Alzira, y el predominio de profesionales sanitarios regulados por el régimen estatutario, quizás han influido en las sociedades científicas para mantener un cierto equilibrio entre las distintas sensibilidades de los colectivos a los que representan. El apoyo más explícito que se ha brindado a la autogestión lo dio en su día el Colegio de Médicos de Barcelona, contribuyendo decisivamente a la creación de las EBA. En contraposición, algunas organizaciones sindicales mantienen una postura de rechazo a esta experiencia6.
La utilización partidista de la sanidad en la confrontación política o la torpeza de los gobiernos en los intentos de implantar algunas reformas sanitarias, no han facilitado el desarrollo de un debate fundamentado, alejado de posiciones estereotipadas. Cabía esperar que la profundidad de la crisis económica, que cuestiona seriamente el sostenimiento del sistema de salud, propiciara el abordaje de reformas en profundidad. Manteniendo el mismo modelo organizativo y contractual, no parece posible que se puedan obtener resultados distintos y menos aún sin la implicación y el liderazgo de los profesionales sanitarios.
¿Cuál es la posición de España respecto al resto de los países europeos?
En la gran mayoría de los países europeos -Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Francia, Holanda, Italia…- el ejercicio profesional es mayoritariamente individual7. En el otro extremo, España y el Reino Unido basan sus modelos de AP en el ejercicio en equipo. Sin duda, el trabajo en equipo es mucho más beneficioso para profesionales y pacientes, pero el problema radica en las condiciones en las que se ejerce y el reconocimiento que obtienen los profesionales. Y en este punto la posición de España no es precisamente ejemplar.
Los modelos contractuales de los profesionales en los países europeos también son muy diversos y oscilan entre la relación individual del profesional con la Administración Sanitaria, bajo distintas formas de pago, como en el caso de Canadá, Francia, Italia, Portugal o Reino Unido; la relación laboral con una entidad de provisión pública, privada o mixta, como en el caso de España o los países nórdicos; o la relación como propietario y profesional de una entidad profesional, como en el caso de las EBA en Cataluña o en el Reino Unido8.
A modo de conclusión
En el contexto internacional, los médicos de AP ejercen mayoritariamente de modo individual, lo que es tanto como decir que gozan de notable autonomía. Esta capacidad para decidir sobre la organización de la propia tarea supone un factor indispensable para la satisfacción e implicación de los profesionales sanitarios.
Ahora bien, no todos los profesionales tienen la mentalidad ni la preparación necesarias para asumir el riesgo y abocar la energía que precisa un proyecto de autogestión. Para muchos es preferible ejercer su carrera en el entono tradicional, que pese a las limitaciones, les ofrece una seguridad y unas garantías que valoran y aprecian, y a las que no se muestran dispuestos a renunciar.
La focalización de los gobiernos autonómicos en el corto plazo presupuestario tampoco contribuye al fomento de iniciativas que, como la autonomía profesional o la autogestión, mostrarán su impacto positivo principalmente en el medio y largo plazo.
Un efecto importante de las experiencias de autogestión es la «contaminación positiva» que han ejercido en su entorno. Indirectamente, han forzado a que las estructuras tradicionales aceptaran transformaciones en los modelos tradicionales para que los profesionales trabajen con mayor autonomía.
La autogestión no es, sin duda, el único modelo posible, pero no parece probable que la AP pueda progresar sin transformaciones de calado que impliquen una mayor autonomía de sus profesionales médicos.
Referencias bibliográficas
- Mendoza X. La gestió de les organitzacions de professionals en el sector públic: de l’antagonisme a la cooperació. Departament d’Economia Política, Hisenda Pública i Dret Financer i Tributari. Universitat de Barcelona. 1999. [Tesis doctoral.]
- Raelin JA. The Clash of Cultures: Managers and Professionals. Boston: Harvard Business School Press. 1986.
- Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. BOE núm. 301. 17 de diciembre de 2003. http://www.boe.es/boe/dias/2003/12/17/pdfs/A44742-44763.pdf
- Hall RH. Professionalization and bureaucratization. American Sociological Review. 1968;33:92-104.
- Anguita-Guimet A, Ortiz-Molina J, Sitjar-Martínez de Sas S, Sisó-Almirall A, Menacho-Pascual l, Sebastián-Montal I. Nuevo modelo de autogestión profesional en atención primaria. SEMERGEN. 2012:38(2). http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen---medicina-familia-40/nuevo-modelo-autogestion-profesional-atencion-primaria-90108500-originales-2012
- Coll Benejam JM, Tamborero Cao G. Equipos de Atención Primaria autogestionados, ¿utopía o visión de futuro? Actualización en Medicina de Familia. 2014;10(1):12-9.
- Masseria C, Irwin R, Thomson S, Gemmill M, Mossialos E. Primary care in Europe. Policy brief. The London School of Economics and Political Science. European Commission. Directorate-General “Employment, Social Affairs and Equal Opportunities”. Unit E1 – Social and Demographic Analysis. 2009.
- Ledesma Castelltort A. ¿Autogestión o autonomía de gestión? Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):57-62.
3. Autonomía de gestión en Atención Primaria, ¿y los profesionales qué dicen?
¿Cuál es el posicionamiento de los profesionales sanitarios ante estos modelos de gestión?
Existen datos contradictorios sobre los deseos de los profesionales de incorporarse a centros de Atención Primaria (AP) con un mayor margen de autonomía, mientras que algunos autores señalan porcentajes favorables superiores al 80 %, otros aportan cifras sensiblemente menores. No obstante, es trascendente el tipo de pregunta que se formule. Si preguntamos sobre las bondades de una mayor autonomía clínica y de gestión por parte de los profesionales, a pesar de las dificultades para acotar estos conceptos, pocos profesionales estarán en contra, ya que un alto grado de autonomía se ha relacionado con mayor satisfacción laboral, implicación, motivación y compromiso, que a su vez actuarían como factores favorecedores de una atención eficiente, de calidad y satisfactoria, tanto para el profesional como para el ciudadano.
Los problemas surgen a la hora de concretar el modelo operativo que un centro autogestionado debe tomar en un entorno asistencial real. Así, al valorar la aceptación de un modelo determinado, surgen las discrepancias, y la variabilidad en la respuesta se amplía. Algunas razones que subyacen a este hecho son: el desconocimiento de los modelos (hasta un terciodesconoce las nuevas fórmulas de gestión), la multiplicidad y heterogeneidad de estos, la ideologización de los argumentos, la escasa evidencia científica que permita optar por un modelo determinado, la existencia de lobbys (profesionales, políticos y empresariales) con importantes intereses... Podría sintetizarse el posicionamiento profesional en tres grupos: unos pocos firmemente convencidos de las ventajas de incorporarse a centros autogestionados; un segundo grupo dubitativo, que reclama una mayor evidencia para poder optar con racionalidad, y un último grupo, cómodamente instalado en el status quo actual, y que presenta un desinterés por este tipo de propuestas.
¿Están los equipos de Atención Primaria y los gestores sanitarios preparados para asumir un cambio de modelo hacia la autogestión?
El panorama no es muy optimista. El interés de los políticos por promocionar la autonomía de gestión no está claro. Los intereses políticos están centrados en el corto plazo y solo tomarán decisiones cuando sean «rentables» desde el punto de vista político, que no necesariamente coincide con el interés profesional o de la sociedad. La práctica demuestra que existen enormes dificultades para alcanzar un eventual pacto político y social sobre la autogestión. Por otra parte, se mantiene la importante brecha entre los gestores de la administración sanitaria y los profesionales y, en general, estos les atribuyen escasa credibilidad y falta de preparación para actuar como líderes. Los instrumentos necesarios para una adecuada gestión y evaluación de un centro autogestionado no ofrecen suficiente fiabilidad. Por ejemplo, existen serias dudas sobre la adecuación de los mecanismos de asignación y seguimiento presupuestario, contratos de gestión, sistemas de evaluación de sus resultados, o bien, sobre cuál es la mejor fórmula jurídica para dar soporte a estos centros. Por último, buena parte de los directores-coordinadores de los centros tradicionales no se consideran suficientemente preparados para liderar un centro autogestionado.
¿Cuáles serían las posibles líneas estrategias para que la autonomía de gestión se generalice a todo el Sistema Nacional de Salud?
Para intentar superar la situación relatada, partimos de una premisa: la iniciativa profesional es el mejor elemento para desbloquear la pasividad de políticos y directivos en el desarrollo de proyectos de autonomía de gestión. No parece justificable dejar que la situación actual se perpetúe, es un reto y una obligación buscar formas inteligentes de presionar a los políticos para que impulsen una mayor autonomía profesional. Si los profesionales no lo intentamos, probablemente nadie lo va a hacer por nosotros. Para ello, citamos a continuación algunas ideas clave:
- La mejora de la evaluación de los centros autogestionados es una tarea primordial si queremos convencer a los dubitativos o a los incrédulos por la vía empírica y no por la ideológica (aportaciones como las de la Central de Resultats de Catalunya constituyenun buen camino).
- La transparencia de los resultados económicos y de gestión, y la rendición de cuentas, son ineludibles en un proyecto de autogestión, y adquieren categoría de compromiso ético con nuestra sociedad.
- Existen fórmulas organizativas intermedias entre las estrictamente públicas y las estrictamente privadas.
- Es necesario innovar con experimentos selectivos para ir aprendiendo por ensayo y error, huyendo de un modelo único. No hay soluciones universales, sino óptimos locales.
- Los profesionales de AP y sus representantes (sociedades científicas, colegios profesionales, etc.), deben participar de forma activa en todo el proceso (planificación, desarrollo y evaluación) de la autogestión.
- Las experiencias piloto deben ser realizadas en condiciones óptimas y bajo un estricto control. La experimentación práctica es más convincente que las buenas ideas, dado que es tangible y puede ser objeto de análisis y evaluación.
- Los pilotajes han de estar correctamente planificados e integrados de forma obligatoria en un «proyecto de implantación», para evitar una situación «con la proliferación de diferentes modelos, todos ellos en “pilotaje”, en busca del modelo ideal».
Bibliografía
- Artículos sobre la autogestión en AP. En: web de ACEBA (Associació Catalana d’Entitats de Base Associativa). Disponible en: http:// www.aceba.cat/ca/premsa/articles-sobre-l-autogestio.htm
- Chacón J, Jurado J, Martín G, Robledo M, Sáenz FJ. Autogestión en la atención primaria española. Madrid: SEMG, 2008.
- Coll JM.ª, Tamborero G. Equipos de Atención Primaria autogestionados, ¿utopía o visión de futuro? AMF. 2014;10(1):12-9.
- Ledesma Castelltort A. ¿Autogestión o autonomía de gestión? Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):57-62.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
