Enfoque individual

Antecedentes personales: Celiaquía, epilepsia e hipotiroidismo. Refiere astenia, malestar general, pérdida de peso y artromialgias de 4 meses de evolución. No viajes recientes. Leve tos con expectoración blanquecina. Relata que precisa bastón para caminar y refiere limitaciones para actividades que previamente realizaba sin dificultad. Afebril en todo momento. Mala tolerancia al frío el pasado invierno y fenómeno de raynaud. Exploración anodina. Se solicitó analítica inicial objetivando TSH elevada y T4 baja por lo que se inició tratamiento con levotiroxina y se repitió analítica precisando subir dosis nuevamente. Pese a los ajustes de tratamiento  persistía el cuadro e incluso los síntomas eran más intensos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante un síndrome constitucional se incluyeron en el diagnóstico diferencial: neoplasia, infección por micobacterias, legionella y miastenia gravis, entre otras. Se realizó estudio con serologías (negativas), marcadores tumorales (negativos), interferón (negativo), radiografía de tórax (sin hallazgos), test de sangre oculta en heces (negativa) y tomografía computerizada toraco-abdominal (sin hallazgos). En la analítica se objetivó: eosinofilia e hiponatremia, que inicialmente corrigió con dieta, pero recurrió en siguientes determinaciones.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente seguía con la misma sintomatología, y el único hallazgo patológico era la hiponatremia, por lo que se derivó a medicina interna, desde donde se valoró realizar ingreso para estudio, sospechando una enfermedad de Addison. Durante el ingreso se añadieron cortisol y ACTH a la analítica, confirmando la sospecha.

Evolución

La paciente fue trasladada a planta de endocrinología, donde iniciaron tratamiento con corticoides, evolucionando favorablemente. Con el tratamiento la paciente ha podido recuperar su actividad diaria.

En Atención Primaria en ocasiones se manejan casos clínicos complejos en los que es importante realizar diagnósticos diferenciales amplios, por ejemplo, en cuadros aparentemente inespecíficos y que no encajan a primera vista en un diagnóstico claro. Es importante en estos casos valorar la persistencia de la clínica y decidir ampliar el abanico de pruebas complementarias a realizar para llegar a un diagnóstico. Además, es preciso remarcar la importancia de valorar la presencia de nuevas enfermedades autoinmunes en personas que ya tienen patologías en las que está implicada la autoinmunidad.