Enfoque individual

Mujer, 86 años, religiosa misionera. Institucionalizada. Dependiente para ABVD camina con bastón.

Ant.Pers: Demencia Alzheimer (GDS 5). HTA. Insuficiencia mitral con prolapso, insuficiencia tricuspídea. Cataratas intervenidas. Incontinencia urinaria. Tratamiento Bisoprolol 1.25 mg/d, Vitamina D mensual, Sertralina 50 mg/d, Donepezilo 10 mg/d, Quetiapina 50-0-25

Asintomática. Acude acompañada por la hermana-enfermera de la residencia (83 años, larga experiencia) para presentarse. Aporta un «taco» de informes de especialistas hospitalarios privados (cardio, neuro, oftalmo…) para presentarse. Solicita volantes para revisiones en el nuevo hospital de referencia y medicación en receta electrónica.

La hermana-enfermera señala que, al mirarle la tensión con el esfigmomanómetro manual, la nota arrítmica.

Exploración: TA 142/75. FC 90. AC Arritmia con cadencia 3:1. No soplos. AP mvc. No edemas.

ECG inmediato: Bigeminismo ventricular 90 lpm. Crecimiento auricular izquierdo.

Enfoque familiar y comunitario

Acaban de trasladarla desde su convento de una capital de provincia a una residencia de la misma congregación, pues requiere cuidados que no le pueden dar en su casa de origen. No conoce a las nuevas hermanas. Tiene un comportamiento pacífico (salvo para asearla) pero reservado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se plantea diagnóstico diferencial con fibrilación auricular (FA), flutter o extrasístoles, los dos primeros requerirían anticoagulación.

Diagnósticos: Bigeminismo ventricular asintomático.

Se mantiene el resto.

Tratamiento y planes de actuación

Sin criterio de anticoagulación. Asintomática se mantiene dosis bajas de bisoprolol.
Solicitamos analítica (TSH).
Se propone seguimiento por atención primaria y equipo sanitario residencial, descartando derivación a especialistas hospitalarios.

La primera visita es clave para asentar las bases para una futura relación asistencial, como será nuestra «mirada». Hemos evitado caer en errores comunes en nuestro ejercicio profesional:

• Limitarnos a leer los informes del paciente nuevo, sin hacer una valoración propia. Mirada nueva.
• Atender solo a la demanda expresada de derivaciones. Mirada amplia.
• Minusvalorar el criterio de otros profesionales, aún jubilados. Mirada multidisciplinar.
• Prescindir de la exploración física (auscultación) y dispositivos tradicionales (esfingomanómetro vs. Tensiómetro automático). Mirada atenta.
• Diferir pruebas diagnósticas accesibles con repercusión terapéutica (si hubiera tenido la FA). Mirada resolutiva.
• Asumir que toda arritmia en un anciano cardiópata es una FA. Mirada curiosa.

Nuestra actuación no fue decisiva en el curso del paciente, pero las cosas se hicieron bien.