Enfoque individual

Paciente varón de 76 años. 
No factores de riesgo cardiovascular modificables.
No consumo de tóxicos.

Antecedentes médicos:
- Hiperreactividad bronquial con prueba broncodilatadora negativa.
- Gastritis antral.
- Sinus pilonidal intervenido. 

Enfermedad actual: paciente que acude a consulta de Atención Primaria para revisión de proceso infección respiratoria y aprovecha para comentar a su médico que lleva un tiempo arrastrando un cansancio y una pérdida de peso involuntaria. No ha tenido alteraciones del hábito deposicional, no melenas, no sangrados intestinales, no fiebre ni otra sintomatología. 

Pruebas complementarias: 
- Ecografía clínica: imagenes hipoecoicas en retroperitoneo no anatómicas.
- Radiografía tórax: normal, sin hallazgos significativos. 
- Analítica: sin alteraciones. 

Bioquímica 
Hierro 46mg/dL 
Transferrina 240 mg/dL
Capacidad de fijación del hierro 342.9 mg/dL
Índice de saturación 13%

Hormonas:
Vitamina B12 337 pg/mL
Folato 2.7 ng/mL

Marcadores tumorales: 
Antígeno carcinoembrionario 0.6mg/L
CA 19.9 1,12 U/mL
CA 125 3,92 U/mL

Hallazgos ecográficos

Se observan imágenes hipoecoicas no anatómicas en retroperitoneo que aparentan de vasos sanguíneos los cuales hay que confirmar con otra prueba complementaria. No masas ni otros hallazgos.

Pruebas complementarias

Analítica hematología:
Leucocitos 12.430
Hemoglobina 9.5
Plaquetas 242.000

TAC abdominal: Adenopatías retrocrurales y esplenomegalia lo que sugiere proceso hematológico. Microlitiasis renales y diverticulosis. Realizar control del infiltrado pulmonar tras tratamiento antibiótico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Dado la clínica del paciente, se inicia algoritmo diagnóstico de síndrome constitucional con exploración física, analítica con marcadores tumorales y hormonas y se realiza ecografía clínica en consulta, cuyos hallazgos nos llevan a solicitar TAC urgente. Una vez obtenidos los datos del TAC se realiza interconsulta a Medicina Interna quienes derivan al paciente a Hematología.

Evolución

El paciente se encuentra estable y asintomático en este momento, esta en seugimiento por Hematología con tratamiento activo con Ibrutinib.