Atención Primaria.

Enfoque individual

Mujer de 85 años con antecedentes de DM2 con mal control, HTA controlada y dislipemia en tratamiento. 

Acude a consulta por engrosamiento de uña de 1º dedo de mano derecha desde hace 2-3 semanas, sin dolor ni supuración. Ausencia de respuesta a ciclopirox tópico. 

Se objetiva lesión a nivel subungueal de aspecto queratósico subungueal. 

Se remite tras realizar fotografía dermatoscópica a consultas de dermatología, donde se realiza biopsia escisional de uña, con resultado de AP: melanoma nodular, Breslow 5mm, Clark IV (afectación de dermis reticular), con bordes de la muestra afectos.

Enfoque familiar y comunitario

Mujer mayor frágil, viuda. Vive con su hija pero es independiente y asume parte de las tareas simples de la casa (ordenar, pasar la aspiradora, hacer la compra). Nivel cognitivo conservado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se remite como lesión subungueal a estudio, se confirma más tarde melanoma amelanótico subungueal PT4b, estadio al menos IIC.

Tratamiento y planes de actuación

Tras biopsia excisional con bordes afectos, se realiza PET corporal que confirma ausencia de metástasis. 

Se programa amputación de falange distal, con buena evolución postoperatoria y proteína S-100B negativa en analítica sucesiva. 

Se decide no realizar estudio de ganglio centinela por el estado basal de la paciente.

Evolución

La paciente ha presentado muy buena evolución tras la cirugía, tras 6 meses presenta únicamente parestesias en el muñón, sin signos actuales de recidiva local. 

Mantiene seguimiento de vigilancia activa en consultas de oncología, en caso de progresión se investigará mutación de BRAF y se propondría tratamiento con inmunoterapia.