Atención Primaria.

Dorsalgia.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 55 años, con antecedentes personales de hipertensión, reflujo gastroesofágico y trastorno ansioso-depresivo. Acude al Centro de Salud con solicitud de analgesia por cuadro de dorsalgia atraumática de 2 días de evolución.
Durante la entrevista, llama la atención tinte ictérico de piel, por lo que orientamos anamnesis. Describe diarrea de varios meses sin alternancia de ritmo o visualización de productos patológicos. Niega pérdida de peso, astenia o hiporexia. Tampoco dolor abdominal o algún otro síntoma gastrointestinal. Niega consumo enólico, aunque sí reconoce toma de antinflamatorios por diferentes motivos, a priori, sin toma prolongada o excesiva.
Exploración física: Constantes en rango. Tinte amarillento de piel y mucosas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen no doloroso, sin palpación de masas, megalias o signos de ascitis. Sin edemas en miembros inferiores.
Dada la ausencia de hallazgos en la exploración física o anamnesis, que orientaran sobre etiología de la coloración cutánea enfocamos semiología hacia «cuadro de ictericia indolora» y realizamos ecografía de abdomen.
Ecografía POCUS abdomen: Sin alteraciones. Hígado de bordes lisos y ángulo agudo, ecogenicidad conservada, no se observan lesiones ocupantes de espacio (LOE). Vía biliar extra e intrahepática no dilatada. Vesícula biliar bien replecionada sin imágenes en su interior. Área pancreática visualizada sin observar LOE. No líquido libre.

Tratamiento y planes de actuación

Con los hallazgos recogidos, se decide remitir al paciente a Urgencias para realización de analítica sanguínea. En esta, destaca anemia microcítica (valor de hemoglobina de 3,9), perfil hepático sin alteraciones (incluyendo bilirrubina) y marcadores cardiacos elevados (troponina ultrasensible en torno a 700). Se decide transfusión de 4 concentrados de hematíes e ingreso en UCI por anemia microcítica severa e infarto agudo de miocardio sin elevación de segmento ST (SCASEST) tipo 2 (hemodinámico), en contexto de lo previo.

Evolución

Durante ingreso, tras incurrir en anamnesis, el paciente reconoce deposiciones negras intermitentes de varios meses, realizándose finalmente gastroscopia con hallazgos de concluyentes de hemorragia digestiva alta activa, aún pendiente de filiar su etiología.

El «ojo clínico» es una herramienta clínica básica en el enfoque fisiopatológico y no debe sustituir, sino complementar a otras pruebas diagnósticas, como la ecografía.