Atención Primaria.

Bultoma axilar derecho.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hiperuricemia tratada. Bebedor social. Niega otros tóxicos. Cirugías previas: apendicitis Tratamiento habitual: ninguno. Niega conductas sexuales de riesgo. Vive con esposa. Tiene dos hijos. Trabajó 20 años como albañil, actualmente administrativo.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Anamnesis: Varón, 62 años, hace dos semanas tras ducharse nota bulto axilar derecho, no doloroso, niega otra sintomatologia. No síndrome constitucional. Examen físico. Buen estado general. Se palpa única tumoración dura, no dolorosa, de 8x6cm, móvil y bordes regulares. Destaca múltiples acrocordones sobre base hiperpigmentada en ambas axilas e ingles Fig1. No se palpan otras adenopatías. Resto de examen cardio-pulmonar y abdominal normales. Realizamos ecografía axilar en Centro de Salud (CdS) Fig2. Evidenciándose conglomerado adenopático, bordes regulares, de 6x7cm, contenido heterogéneo y vascularización en su interior. Enfoque: Varón sin síndrome constitucional con bulto axilar vascularizado en su interior y múltiples acrocordones zonas acras hiperpigmentadas, compatible con síndrome para-neoplásico. Diagnostico diferencial: Linfoma, Neoplasias digestivas, Melanoma.

Tratamiento y planes de actuación

Plan: Derivamos al hospital para descartar síndrome para-neoplásico.

Evolución

Evolución Hospitalaria: Radiografía tórax: No alteraciones pleuro-parenquimatosas significativas. ECG y Ecocardiograma: HVI, FEVI conservada, sin otras alteraciones. RM Axila derecha Fig3 y Fig4: Masa heterogénea axilar de 52x68x91mm sugestivo de LINFOMA. Recomienda biopsia y derivar Hematología. Biopsia tumoración ecoguiada aguja gruesa Fig5. PET-CT Fig6 y Fig7: Conglomerado adenopático hipermetabólico de 85x71mm con área ametabólica en interior, probable necrosis central. Resto estudio normal. Anatomía-patológica (AP): Neoplasia maligna compatible con Melanoma epitelioide. Sin mutación V600E. Se remite bloque para estudio Molecular. Se añadirá resultado como nota adicional. Hematología: Adenopatía axilar derecha de 10-12cm, dura, no dolorosa. Serologías VIH, CMV, bartonella, brucela, VEB y hepatitis negativas; toxoplasma positivo IgG. Hemograma, bioquímica y reactantes inflamatorios normales. Cirugía plástica: Metástasis melanoma epitelioide en axila derecha. Pendiente de filiar melanoma primario. BRAF no mutado. Actualmente tumoración 15cm. Sin afectación de vasos axilares. Programamos linfadenectomía axilar derecha. Dermatología: Exéresis halo-nevo azul en cara posterior de cuello desde la infancia, para descartar origen primario. AP: melanosis tumoral, compatible Melanoma completamente regresado.Evolución en CdS: Post operatorio adecuado fig8.  

-Importancia de estudio precoz y diagnósticos diferenciales. -Uso de ecografia en CdS. -Seguimiento activo.