Comunicaciones: Casos clínicos

Caída de caballo con TCE (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

TCE tras caída de caballo. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Mujer de 42 años que acude a Urgencias por su propio pie acompañada por su pareja tras sufrir caída de caballo con TCE en región occipital. No pérdida de conciencia tras la caída, no náuseas ni vómitos, ni sensación de mareo, aunque refiere leve cefalea.

ANTECEDENTES PERSONALES: Síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con Fluoxetina/24h y Lorazepam/8h.

EXPLORACIÓN FÍSICA:TA 137/86, FC 84lpm, BEG, consciente, orientada y colaboradora, normocoloreada, Glasgow 15/15. ACP: tonos puros y rítmicos, no soplos. Mvc sin ruidos añadidos. Dolor a la palpación en región occipital.

E. Neurológica: Pupilas isocóricas reactivas a la luz. Pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad normales. Movilidad en las cuatro extremidades conservada. Habla normal.

Debido a que se trata de una caída de alta energía, decidimos realizar inmovilización completa con collarín cervical y colchón de vacío y trasladar a la paciente al servicio de Urgencias del hospital correspondiente para continuar estudio.

Durante el traslado en ambulancia la paciente comienza a presentar somnolencia, con nivel de consciencia fluctuante entre GSC 12 y 15. A la llegada al hospital presenta pupilas midriáticas, reactivas, GSC 13 y PC normales. Obedece órdenes con tendencia al sueño, leve disartria. Sin pérdida de fuerza. Administran dosis de Manitol 40 g y se decide ingreso en UCI.

Analítica: Hemograma, Coagulación y Bioquímica normales. Tóxicos en orina: positivos para cocaína y benzodiacepinas.

TAC cráneo, columna cervical, tórax y abdomen: Sin hallazgos patológicos.  

Enfoque familiar

Casada desde hace 4 años. No hijos. 

Desarrollo

JUICIO CLÍNICO: TRAUMATISMO CRANEAL Y CERVICAL. CONSUMO DE TÓXICOS.  

Tratamiento

Buena recuperación a los 2 horas del ingreso en UCI, manteniendo GSC 15 constante. La paciente comentó posteriormente haber consumido cocaína y lorazepam antes de la caída. Tras 12 horas se decide ingreso en planta de Neurocirugía donde permanece hasta completar 48 horas de ingreso. Se recomienda eliminar consumo de tóxicos.  

Evolución

Tras el alta buena evolución. Continúa con su tratamiento habitual.  

CONCLUSIONES

Para realizar una adecuada atención al paciente es importante no basarnos solamente en el estado general que presente durante la exploración, sino que tengamos en cuenta el tipo de mecanismo lesional y hacer siempre una anamnesis completa.

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