Enfoque individual

• Antecedentes personales: Sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés.
• Anamnesis: Paciente que acude por dolor fluctuante en fosa lumbar derecha de un mes de evolución (EVA 5/10) asociado a episodios de hematuria intermitente. Refiere exacerbación en las últimas 48 horas, alcanzando intensidad EVA 10/10, acompañada de náuseas sin vómitos. Afebril en todo momento. Resulta refractario al tratamiento analgésico pautado por vía oral (metamizol y butilescopolamina), motivando su consulta en Urgencias.
• Exploración física: Constantes normales y estables (TA 115/78 mmHg, FC 67 lpm, Tª 36,2 ºC, SatO₂ 100 %). Abdomen blando, depresible, levemente doloroso en hipocondrio derecho; signos de Murphy y McBurney negativos. Puño-percusión lumbar bilateral negativa.

• Sedimento urinario: Microhematuria franca y leucocituria leve (3-5 leucocitos/campo).
• Analítica sanguínea: Hemograma completo, función renal (creatinina 59,1 μmol/L, FG >90 mL/min), ionograma y reactantes de fase aguda (PCR <0,5 mg/L) normales.
• Ecografía renovesical (preferente, solicitada a través de médico de familia): Riñón derecho con litiasis de aspecto coraliforme de aproximadamente 22 mm localizada en la unión piélica y grupo calicial inferior, condicionando ectasia piélica proximal y discreto engrosamiento del uréter proximal. Riñón contralateral y vejiga sin hallazgos patológicos.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio Clínico

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

• La presentación subaguda o insidiosa de lumbalgia refractaria con hematuria, amerita descarte y estudio de cólico renal complicado mediante pruebas de imagen.
• La ecografía es una herramienta resolutiva esencial para el médico de familia, asegurando un diagnóstico precoz, evitando demoras asistenciales y coordinando el seguimiento hasta la intervención definitiva.