Atención Primaria.

Gonalgia mecánica.

Enfoque individual

Juan tiene 59 años. Tiene hipertensión, diabetes tipo 2, obesidad mórbida e insuficiencia venosa crónica. Trabaja en una floristería, la mayor parte del tiempo de pie. Reconoce tener un hábito sedentario. Acude a la consulta por gonalgia mecánica izquierda de un mes de evolución. Al comparar ambas extremidades inferiores, observo una placa eritematosa indurada en región pretibial derecha (18x8cm), dolorosa al tacto, con aumento de temperatura local y edema, sin signos de trombosis venosa profunda y con buena vascularización distal. Al señalarle la lesión me responde: «¡Ah, sí! No sé desde cuándo la tengo, pero me duele mucho». Niega haber presentado fiebre o malestar general. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha de celulitis.  

Tratamiento y planes de actuación

Inicio amoxicilina/clavulánico 875/125 mg 1 cada 8 h 7 días. 

Evolución

A la semana, la lesión se mantiene con iguales características, continúa siendo dolorosa. Juan persiste con buen estado general y afebril. Pensando en un microorganismo resistente, decido cambiar antibioterapia a ciprofloxacino 500 mg cada 12 h y clindamicina 300 mg cada 6 h. En la siguiente visita, tras siete días de tratamiento, la placa se mantiene con las mismas dimensiones. Juan continúa con dolor, afebril y sin otra clínica sistémica acompañante.  Decido derivar a urgencias de Cirugía Vascular, donde se realiza una analítica que no muestra elevación de reactantes de fase aguda. Se descarta trombosis venosa mediante ecografía. Dados resultados y evolución del proceso (buen estado general del paciente en todo momento, ausencia de fiebre, estabilidad de la lesión con el transcurso del tiempo y la falta de respuesta a los antibióticos) se orienta el cuadro como lipodermatoesclerosis. 

La lipodermatoesclerosis es una entidad frecuente e infradiagnosticada, asociada a insuficiencia venosa crónica. En fases iniciales puede ser indistinguible de una celulitis. Es preciso incluirla en nuestro diagnóstico diferencial para evitar una sobreprescripción innecesaria de antibióticos e instaurar un tratamiento efectivo precoz que evite cambios tróficos irreversibles. El tratamiento principal es la compresión elástica con medias de compresión o vendajes elásticos. En fases inflamatorias puede ser útil el empleo de corticoides tópicos o sistémicos.