Comunicaciones: Resultados de investigación

Cambios en la gestión de la atención sanitaria en la Atención Primaria durante la pandemia por SARS-CoV-2 (Póster)

Objetivo

Valorar el cambio de la gestión de la demanda en Atención Primaria durante los meses del confinamiento provocado por la pandemia de SARS-CoV-2. Describir la gravedad del paciente afectado y relacionarlo con su sintomatología. Valorar el apoyo familiar y social y relacionarlo con el número de llamadas telefónicas necesarias en su seguimiento.

Material y métodos

Se diseñó un estudio observacional longitudinal retrospectivo mediante auditoría de historias clínicas digitales. Se estudió una zona básica de salud urbana en Jaén capital, que atiende a unas 12.000 personas, incluyendo a todos los pacientes en seguimiento telefónico por síntomas sugerentes de COVID-19 durante la primera ola de la pandemia (de 15 de marzo al 15 de junio de 2021). Estos pacientes fueron seguidos de forma dispensarizada en el centro de salud, creándose un registro único empleando Excel© empleado para su reclutamiento. Los criterios de exclusión son el seguimiento por una causa no relacionada con el COVID-19, la inexistencia de registros clínicos sobre el seguimiento telefónico y/o gestación. Se precisa un tamaño muestral mínimo de 189 pacientes (prevalencia 4,1% de la infección por COVID-19 en Jaén capital, nivel de confianza 95%, precisión 3% y pérdidas 5%).

Las variables dependientes fueron el ámbito de la atención inicial (centro de salud, urgencias de hospital o domicilio; telefónica o presencial) y el seguimiento telefónico realizado (número de llamadas telefónicas y duración del seguimiento). Se recogen  variables sociodemográficas (sexo, edad, estructura familiar, residente de centro sociosanitario, personal sanitario/esencial) y clínicas (vulnerabilidad, síntomas, frecuentación sanitaria, realización de pruebas complementarias, ingreso hospitalario y desenlace). Los síntomas se diferencian en iniciales (declarados en la primera atención médica) y de alarma (considerados de gravedad en el seguimiento).

Los datos anonimizados se analizaron mediante el programa SPSS (v21), comprobándose la Normalidad de los datos y la homocedasticidad de las varianzas. Los datos se muestran como media o proporción con su correspondiente error estándar (o intervalos de confianza del 95%). Se realizó análisis bivariante para diferenciar las características de los pacientes según el ámbito de atención inicial, con un nivel de significación estadística p<0,05 para las pruebas t de Student y ANOVA de una vía (o equivalentes no paramétricos) para comparación de medias, y la prueba χ2 para proporciones. Se calcularon un modelo multivariante, mediante regresión logística y ajuste con prueba de Hosmer-Lemeshow, para comprobar el efecto conjunto de las variables sobre los días de seguimiento (inferior o superior a 2 semanas), incluyendo las variables independientes categorizadas que han presentado un valor p<0,20 en los modelo de regresión logística individuales. 

Resultados

Características de la muestra estudiada

Se incluyeron 301 pacientes con síntomas sugerentes de infección por COVID-19, excluyendo 11 con otros procesos infecciosos. La mayoría fueron mujeres (58,7%) con media de edad 51,5±17,8 años (rango 14-94 años). 12,5% fueron trabajadores esenciales, 7,1% profesionales sanitarios y 2% residentes en centros sociosanitarios. El 18,1% eran mayores de 65 años que vivían solos o con su pareja. La estructura familiar no nuclear fue la menos frecuente (monoparental 11%, ampliada 3,4%, reconstituida 2,8%). Un 23,2% fueron pacientes vulnerables por presencia de enfermedad crónica respiratoria (40,7%) o cardiovascular (40%), ictus (8,5%), neoplasias malignas (6,8%), enfermedad renal crónica (6,8%), inmunosupresión (6,8%) y cirrosis hepática (3,4%).  La mayoría de los pacientes (70%) consultaron inicialmente por presentar dos o más síntomas, mientras que un 61,4% de los pacientes presentó un solo síntoma de alarma, un 26,5% dos síntomas y un 23,8% tres o más. Los síntomas iniciales y de alarma más frecuentes fueron tos, fiebre y disnea, considerándose también diarrea, vómitos y confusión como síntomas de gravedad. 

Frecuentación sanitaria y flujos de atención sanitaria

La mayoría de los pacientes optaron por un primer contacto con el médico de familia (telefónico 59,8% y presencial 25,2%), y en menor medida en urgencias del hospital (11%) y a domicilio (3,9%). La valoración en urgencias fue más frecuente en familias no nucleares (p=0,083 test Χ2). La valoración en domicilio fue solicitada por pacientes de mayor edad (p<0,01 test ANOVA) y enfermos vulnerables (p<0,08 test Χ2). No hay diferencias en los síntomas consultados en cada ámbito asistencial. Tras la atención telefónica inicial fue precisa una valoración presencial para un 18,5% en centro de salud, 14,6% en urgencias y 1,3% a domicilio. El 21,9% de los valorados presencialmente en centro de salud se remitieron a urgencias (17,2%) o fueron vistos a domicilio (4,7%). La tercera parte de los valorados a domicilio se revisaron posteriormente en el centro de salud. Los pacientes que acudieron a urgencias no precisaron revisiones presenciales posteriores. 
El 58,4% de los pacientes fueron valorados presencialmente en algún momento durante todo el seguimiento (40,2% primera valoración y 18,2% seguimiento). El 79,6% fue valorado exclusivamente en un solo ámbito asistencial: la mitad en el centro de salud (frecuentación media 1,5±0,9 visitas; rango 1-5), una cuarta parte en urgencias (1,1±0,3 visitas; rango 1-2) y un 6% en atención domiciliaria (1,2±0,5 visitas; rango 1-3). La quinta parte recibió asistencia en dos ámbitos sanitarios diferentes y 2 pacientes fueron valorados en los tres puntos de atención presencial.

Características del seguimiento telefónico

El 53,5% de los pacientes fueron llamados en 24 horas y el 45,7% en 48 horas. La duración media del seguimiento telefónico fue 17,1±10,3 días (rango 1-96), con 8,2±4,4 llamadas por paciente (rango 1-24). El seguimiento fue inferior a una semana en un 3,4% de los pacientes (2,6±1,3 llamadas/semana), inferior a dos semanas en un 10,9% (2,0±1,1 llamadas/semana), al menos tres semanas un 29,1% (1,5±0,9 llamadas/semana) y cuatro o más semanas el 70,9% (2,3±3,5 llamadas/semana). Los pacientes valorados en urgencias tuvieron un seguimiento más prolongado (p<0,05 test Χ2), y junto a la atención domiciliaria, más consultas telefónicas (p<0,05 test ANOVA). El modelo final obtenido mediante regresión logística  muestra que un seguimiento telefónico superior a dos semanas relacionado con dos o más consultas presenciales en el centro de salud (OR 4,8), la presencia de síntomas de alarma (OR 2,3) y una edad ≥45 años (OR 2,0). La presencia de dos o más síntomas iniciales pudiera influir en un seguimiento más prolongado  (OR 1,8).

Curso clínico evolutivo

Un 15,3% ingresaron en el hospital, todos procedentes de una valoración inicial en centro de salud (11,1%) y en domicilio (5,3%), con 5,2±9,3 días de estancia media. Ningún paciente con valoración inicial telefónica o en urgencias precisó ingreso durante el seguimiento. La confusión fue el síntoma de alarma más frecuente en los ingresos hospitalarios (33,3%, p<0,06 test Χ2). Se solicitaron análisis de sangre al 22,8%, más frecuentemente en pacientes valorados inicialmente en urgencias y a domicilio (p<0,05 test Χ2) y ante la persistencia de fiebre, tos y/o disnea  (p<0,001 test Χ2). Se encontraron signos radiológicos de neumonía en pacientes con tos (22,9%), fiebre (25,7%) y disnea (25%) pero no con diarrea o vómitos. Se realizaron pruebas de detección de antígenos en un 19,3% (41,6% positivos) y serología en un 13% (27,6% IgM positiva; 24,1% IgG positiva), sin relación con el ámbito de la atención inicial. El curso clínico fue leve en el 93,7% de los casos y severo en el 6,3% restante, con un 2,3% de éxitus.

Conclusiones

La pandemia por COVID-19 ha cambiado la tradicional forma de gestión de la atención sanitaria con una rápida e inesperada implementación de la teleasistencia, recogiéndose experiencias positivas de pacientes y profesionales. El Sistema Sanitario Público Andaluz siguió permitiendo a los pacientes poder elegir el ámbito de atención inicial a sus demandas, al tiempo que potenció entre la población el uso de la atención telefónica, pero la gestión de la demanda ha sido dispar tanto en la propia comunidad como en otros Servicios de Salud, debido a las diferentes prestaciones, formas de financiación y diferencias geográficas.

CEI

CEIC Jaén, Servicio Andaluz de Salud (26/11/2020) proyecto 1844-N-20.

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