Atención Primaria.

Mujer de 72 años que consulta por nódulo en mama izquierda.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

• HTA, Dislipemia, No diabetes. 
• FA paroxística.
• Intervenciones quirúrgicas: colecistectomía

Anamnesis:

Mujer de 72 años que acude a su médico de atención primaria por nódulo en mama izquierda desde hace 3-4 meses con crecimiento progresivo y doloroso a la palpación. Comenta que no recordaba haberse realizado ninguna mamografía en años previos.

Exploración física:

Tumoración en CSE de mama izquierda de consistencia dura, no móvil, con afectación cutánea y eritema de toda la piel acompañada de posibles adenopatías axilares.

Hallazgos ecográficos

Pruebas complementarias:

Ecografía de mama: masa que ocupa cuadrantes externos de mama izquierda de aproximadamente 44.2x27.9 mm. Presenta una morfología irregular con unos márgenes microbulados. Combina un patrón hiperecogénico e hipoecogénico y presenta una densidad parecida al parenquima mamario. 

Ecografía de axila izquierda: se visualizaron al menos 4 adenopatías patológicas. En la imagen se objetiva una imagen anecoica de morfología ovalada bien delimitada con pérdida del hilio graso.

Pruebas complementarias

Otras pruebas complementarias:

Mamografía: en cuadrantes externos de mama izquierda se visualiza una masa de morfología y contornos irregulares con calcificaciones pleomórficas asociadas, altamente sospechosas de malignidad. BI-RADS 5.

BAG de lesión (A) y adenopatía axilar izquierda (B): 

(A): Carcinoma ductal infiltrante G3.

(B): Ganglio linfático con metástasis de carcinoma ductal de alto grado.

 Estudio inmunohistoquímico: 

-Receptores de estrógeno y progesterona: negativos

-P53: tinción nuclear en el 7% de las células tumorales.

-Ki67: 40%

-CK19: positiva.

-HER2: positivo

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: carcinoma ductal Infiltrante con afectación axilar HER 2+.

Diagnóstico diferencial:

• Fibroadenoma
• Abceso o lipoma en mama
• Fibromatosis mamaria
• Carcinoma inflamatorio
• Necrosis grasa

Tratamiento y planes de actuación

En nuestro caso se va a realizar mastectomía radical asociada a linfadenectomía axilar y posteriormente se hablará con el servicio de Oncología para posible quimioterapia adyuvante con Paclitaxel (Taxol) asociado a Trastuzumab (Herceptin).

Evolución

La paciente se encuentra actualmente estable, a la espera de la cirugía y posible tratamiento postoperatorio.

Este caso nos recuerda la importancia del médico de atención primaria en conocer la situación actual del cáncer de mama y de su cribado con el objetivo de informar a las pacientes e insistir en aquellas que se encuentren en rango de edad de llevarlo a cabo, así como de realizar una correcta autoexploración mamaria y acudir a su médico cuando note algún cambio anormal.