Servicio de Urgencias.

Varón de 43 años que acude por dolor abdominal.

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES:

-No alergias medicamentosas.

-HTA, DM tipo 2.

-Fumador: 1 paquete/día. Bebedor moderado.

-Ingreso reciente en Medicina Interna por descompensación diabética y debut diabético.

-Tratamiento habitual:

INSULINA LENTA  28 UI COMIDA

METFORMINA 850MG 1 COMPRIMIDO CENA

METFORMINA/ALOGLIPTINA  1 COMPRIMIDO DESAYUNO

VALSARTAN 160MG 1 COMPRIMIDO DESAYUNO

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente derivado por su médico de atención primaria por dolor abdominal tipo cólico localizado en epigastrio e hipocondrio derecho. Refiere haber sufrido disuria y polaquiuria sin hematuria ni fiebre durante una semana hasta hace 2 días cuando empieza con el dolor actual. No lo relaciona con las comidas. Cuenta haber sufrido gran astenia, poliuria/polidipsia y pérdida de 20 kilos en los últimos 5 meses que lo han relacionado con el diagnóstico de la diabetes.

No fiebre. No naúseas ni vómitos.

EXPLORACIÓN GENERAL:

-Contantes normales.

-Buen estado general. Eupneico, consciente, orientado, normocoloreado.

-Exploración general normal excepto la exploración abdominal: abdomen blando depresible. No se palpan masas ni megalias. Palpación tanto superficial como profunda muy dolorosa con defensa en hipocondrio, flanco  y fosa iliaca derechos. Peristaltismo conservado. No soplos. No hernias. Puño Percusión Renal bilateral negativa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-Analítica sanguínea: Bioquímica normal excepto glucosa 199 y lipasa 10 (debajo de la normalidad en nuestro laboratorio). Leve anemia de Hb 11,9 y HCT de 36%. Leucocitos en rango con fórmula normal. Coagulación normal.

Tras analítica anodina y persistencia de dolor importante se decide realizar TAC abdominal.

-TAC abdominal:

Compatible con neoplasia en cabeza pancreática, en íntimo contacto con tercera porción duodenal, la cual cual presenta un engrosamiento de su pared y en contacto con vena mesentérica superior.

Metástasis hepáticas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JUICIO CLÍNICO:

NEOPLASIA EN CABEZA PANCREÁTICA

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS:

-Comunicación del diagnóstico al paciente.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso programado en MI para estudio de extensión (TAC torácico y Biopsia hepática positiva para metástasis).

Posterior derivación a Oncología Médica para tto paliativo con quimioterapia.

Evolución

Actualmente en seguimiento por Oncología y Paliativos de HaD.