Consulta de atención primaria y medicina interna.  

Hombre de 39 años con disfagia.

Enfoque individual

Antecedentes personales: natural de Reino Unido, padres nigerianos. Alérgico a quinina. Apendicitis en 2014.Anamnesis: disfagia de 2 meses de evolución, sin mejoría con tratamiento sintomático. Aporta informe de fibrogastroscopia. Exploración física: sin alteraciones. La fibrogastroscopia muestra múltiples placas blanquecinas prominentes a lo largo del esófago que sugieren candidiasis. Las biopsias muestran cambios focales de esofagitis crónica leve focalmente activa y con presencia en capas superficiales de estructuras fúngicas de morfología compatible con Candida sp.

Enfoque familiar y comunitario

Mantiene relaciones sexuales de riesgo. Realiza cribados periódicos de enfermedades de transmisión sexual. No toma profilaxis pre-exposición.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial de esofagitis: Otras infecciones (citomegalovirus, virus herpes simple), Medicamentos, Eosinofílica, Coinfección candidiasis con citomegalovirus/virus, herpes simple. Inicialmente se orienta el caso como candidiasis esofágica en contexto de inmunosupresión (sospecha de VIH-SIDA).

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita analítica con estudio VIH. Se inicia tratamiento con fluconazol oral 200mg el primer día seguido de 100mg/día 14 días.

Evolución

Las serologías para VIH son negativas, no hay carga viral y las poblaciones linfocitarias son normales. Se deriva a unidad de diagnóstico rápido de medicina interna para filiar otras causas de inmunosupresión.Se descartan inmunodeficiencias primarias y secundarias. Se realiza TAC toraco-abdomino-pélvico que descarta neoplasias subyacentes.  Al no referir mejoría de la disfagia con tratamiento inicial, se alargó a 30 días. Aún así persistían síntomas, cambiándose a itraconazol oral 200mg/día 3 semanas. Se realizó una nueva fibrogastroscopia que mostraba mejoría de las lesiones y las biopsias mostraban mucosa esofágica con cambios mínimos inespecíficos. A pesar de todo, el paciente aún refería molestias, ensayándose nistatina oral, con mejor respuesta. 

La candidiasis esofágica tiene múltiples agentes etiológicos, siendo el más frecuente C.albicans. Se da típicamente en pacientes VIH positivos con recuento de CD4.