Urgencias, ámbito rural.

Cansancio de varios días de evolución y hematomas espontáneos.

Enfoque individual

• Infarto agudo de miocardio a los 16 años (no aporta documentación), en tratamiento crónico con acenocumarol y seguimiento en Rumanía.
• Síndrome Nefrótico no biopsiado (rechazado por paciente) pérdida de seguimiento con Nefrología en 2023.
• Apendicectomía.

Regular estado general.

Piel y mucosa: deshidratado, hiperpigmentación cutánea grisácea, hematomas en brazos y piernas.

Cuello; ligera ingurgitación yugular.

Auscultación cardiopulmonar; ritmo regular, no ausculto soplos, murmullo vesicular conservado.

Abdomen: dolor a la palpación en epigastrio.

Miembros inferiores; edema con fóvea en ambos tobillos de meses de evolución.

Constantes vitales: TA 179/97 mmHg, temperatura 36°C.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, 80 lpm, eje normal, QRS estrecho, no alteración de la repolarización aguda.

Enfoque familiar y comunitario

Trabajador temporero originario de Rumanía.
Vive con sus padres, hermanos, su esposa y una hija de 3 años en una pequeña casa.
Apenas habla español, lo que dificulta la comunicación y el acceso al sistema sanitario.
Escasos recursos económicos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Coagulopatía por tratamiento con acenocumarol.
• Empeoramiento: Síndrome nefrótico / Insuficiencia renal.
• Insuficiencia cardiaca.
• Hipertensión arterial severa, repercusión orgánica.

Tratamiento y planes de actuación

Derivo al servicio de urgencias hospitalario, por gravedad.

Evolución

Analítica urgente: Hemoglobina 5 gr/dl, urea 288 mg/dl, creatinina 22,2 mg/dl, TFG 2 ml/min/1,73m2, troponina T 60,40 ng/L, PCR 14,4 mg/dl.

El paciente solicita alta voluntaria tras recibir información en un lenguaje comprensible.

La valoración inicial en Atención Primaria fue clave para detectar patología grave en paciente joven con síntomas inespecíficos como cansancio. En un contexto con recursos diagnósticos limitados, hallazgos como la hiperpigmentación cutánea grisácea indicativa de insuficiencia renal avanzada y edemas con fóvea de larga evolución orientaron el diagnóstico. La integración de antecedentes, exploración física y contexto social permitió una derivación hospitalaria urgente. La situación socioeconómica del paciente, con barreras idiomáticas y escaso acceso sanitario, condicionó el retraso diagnóstico. En un entorno más favorable, el pronóstico podría haber sido distinto. Este caso resalta el papel del médico de familia como detector precoz de gravedad en poblaciones vulnerables.