Servicio de Urgencias.

Mujer de 55 años que acude a Urgencias por metrorragia masiva.

Antecedentes personales: HF poligénica, alteraciones en PFH y DMAE. Menopausia a los 44 años, no embarazos.

Anamnesis: metrorragia masiva, taquicárdica e hipotensa, abdomen no signos de irritación peritoneal, dolor o fiebre. Se estabiliza con sueroteparia y concentrado de hematíes. Se pauta ácido tranexámico, progestángenos y ecografía (dos miomas uterinos con necrosis y hemorragia; endometrio grosor normal), alta con histeroscopia programada. A la semana reacude con metrorragia masiva: nuevo ingreso y estabilización.

Exploración física: mal estado general, taquicárdica e hipotensa, hipoperfundida. CyC: normal. AC y AP: normal. Abdomen: no distendido. RH: normales. Blando y depresible con leve defensa, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal. Exploración ginecológica: sangrado masivo a través de cervix, no es posible la histeroscopia.

Pruebas complementarias: analítica: anemia 5,7 g/dl de Hb, coagulación normal. Leucocitos y PCR normales. No alteraciones iónicas y buena función renal. Ante la imposibilidad para histeroscopia TAC abdominopélvico: se descarta patología endometrial, se sospecha degeneración de miomas o una posible malignización sarcomatosa. Se programa cirugía.

Se suele presentar antecedente materno de miomas, más frecuente en la comunidad afroamericana, en mujeres sin gestaciones...

Juicio clínico: metrorragia por degeneración roja de miomas, 

Diagnóstico diferencial metrorragia en mujer posmenopáusica: atrofia endometrial(causa más frecuente),estrógenos exógenos, pólipos, Ca o hiperplasia de endometrio, sarcoma uterino…

Posibilidades: antes de estabilización: histerectomía,embolización arterias uterinas. Tras estabilización: 1) control hormonal (se descarta por fracaso anterior y por sospecha de malignidad), 2) miomectomía (se descarta por gran tamaño), 3) ablación de miomas por radiofrecuencia (solo para mujeres que desean preservar fertilidad, por lo que se descarta), 4) histerectomía (se realiza porque ya no se encuentra en edad reproductiva y ante sospecha de malignidad). Se realiza histerectomía + doble anexectomía con examen intraoperatorio que inicialmente descarta malignidad. AP: degeneración roja de miomas con áreas de necrosis.

Buena, sin complicaciones posquirúrgicas.

Caso atípico de metrorragia en la posmenopausia, ya que la prevalencia de estos es de la décima parte. La metrorragia por miomas en esta edad haría pensar en degeneración sarcomatosa y más con los datos ecográficos (necrosis y hemorragia) o si se tuviera un crecimiento respecto a previo, dolor, etc. A causa de estos factores es importante descartar malignidad con la AP y no es posible un tratamiento conservador.

Este caso recalca que es importante un correcto control de la patología miomatosa y que también se debe pensar en la posmenopausia. Se deben hacer seguimientos ecográficos y tratar en caso de síntomas. Es fundamental descartar siempre patología endometrial (Ca, hiperplasia, pólipos…) antes de atribuir una metrorragia a un mioma.