Comunicaciones: Casos clínicos

Catarro que no mejora

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Cuadro catarral que no mejora.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumador, Hipertenso, ex-trabajador de la minería.

ANAMNESIS: Paciente de 42 años, que acude en varias ocasiones a consulta por cuadro catarral, tratándose de inicio con paracetamol, flumil y cloperastina jarabe. Posteriormente aparición de odinofagia, con tos herrumbrosa y fiebre, tratándose con Amoxicilina 875mg/Clavulánico 125mg: 1 comprimido/8 horas/7 días. Acudiendo de nuevo por no mejoría, con astenia, disnea a moderados esfuerzos y fiebre hasta 39º.

Exploración: Aceptable estado general, Tº 37.8º, Saturación Oxígeno:92%. Orofaringe: leve hiperemia, otoscopia: normal. ACP: tonos rítmicos, no soplos, hipoventilación pulmón derecho con crepitantes basales y roncus dispersos. Abdomen: anodino. Neurológico: No focalidad. 

Pruebas complementarias: Analítica (a destacar): Leucos 40.000 (con desviación izquierda), PCR 169, PCT 25. Rx Tórax: seno costofrénico derecho pinzado, imagen de condensación en LSI bien delimitada localizada en pleura, con condensación sobreañadida. TAC Tórax: absceso localizado en pleura, condensación neumónica, pequeño derrame pleural derecho y patrón intesticial pulmonar compatible con antracosis.

Enfoque familiar

En este paciente es fundamental su antecedente laboral, ya que previamente vivía en Asturias y estuvo tiempo trabajando en la minería.

Desarrollo

Juicio clínico: Infección Respiratoria. Empiema.

Diagnóstico diferencial: Dada la peculiaridad de la imagen radiológica del paciente, habría que plantearse varios posibles diagnósticos: Neumonía atípica, plaquipleuritis, tumores pleurales, Tuberculosis, Neoplasia pulmonar...

Tratamiento

 Se trata en consulta de Atención Primaria con analgésicos y antitérmicos, mucolíticos y antibióticos.

Plan de actuación: Dada la mala evolución del proceso y su probable complicación, se decide derivar a Servicio de Urgencias del Hospital para realización de pruebas complementarias como Radiografía y Analítica básica.

Evolución

El paciente permanece ingresado en Hospital a cargo de Medicina con buena evolución, confirmándose el proceso neumónico además de la enfermedad intersticial secundaria a su profesión, descartándose proceso tumoral o Tuberculosis. 

CONCLUSIONES

Durante las diferentes etapas estacionales, nos encontramos en nuestra labor asistencial con pacientes que diariamente acuden a consulta con sintomatología similar, como en la pasada epidemia de gripe. Por ello es de gran importancia individualizar cada caso y aplicar una visión holística del paciente y detectar las situaciones susceptibles de complicarse.

Autores