Urgencias.

Caso multidisciplinar

Cefalea y náuseas.

Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC. No antecedentes de interés. Fumadora 20 cigarrilos/día. No otros tóxicos. 

Anamnesis: Mujer, 41 años. Vista en su Centro de Salud por cefalea fronto-occipital irradiada a columna vertebral, de 20 días de evolución, acompañada de sonofotofobia, náuseas, vómitos, anorexia, astenia y pérdida de peso (3-4 kg). Recibe tratamiento con AINEs (adherencia terapéutica parcial), presentando periodos intermitentes de mejoría franca, sin resolución, por lo que acude a Urgencias. En el servicio se realiza analítica completa, ECG, rx tórax/columna cervical y TAC cerebral sin contraste y se administra analgesia, antiemético, IBP y BZD, presentando mejoría parcial. Posteriormente pico febril de 38ºC, por lo que se extraen hemocultivos y se realiza punción lumbar. Reinterrogando a la paciente refiere episodio previo autolimitado de cefalea intensa frontonucal súbita, desencadenada tras esfuerzo, con aumento de intensidad con Valsalva (posible cefalea centinela).

Exploración física: Normal, salvo roncus dispersos en campo pulmonar izquierdo y contractura muscular cervical bilateral. Constantes en rango.

Pruebas complementarias: Punción lumbar: Sobrenadante xantocrómico. Resto sin alteraciones destacables. 

Enfoque familiar

Mariscadora. Soltera. Buena relación familiar.

Desarrollo

Juicio clínico: La clínica y las pruebas complementarias, nos plantean la sospecha diagnóstica de hemorragia subaracnoidea espontánea HUNT y HESS 1, confirmada por nueva punción lumbar y TAC cerebral, estando ingresada en Neurología. Se realiza AngioTAC cerebral, informado como sospecha de aneurisma sacular en origen ACM derecha. Traslado a Neurocirugía.

Diagnóstico diferencial: Migraña sin aura; meningitis; cefalea tensional; síndrome vertiginoso.

Identificación de problemas: Caso de complicado diagnóstico, por la inespecificidad, tiempo de evolución y ausencia de signos neurológicos. La punción lumbar xantocrómica nos da la clave, un vez descartado que el LCR sea traumático.

Tratamiento

Analgesia, antieméticos, laxantes, nimodipino. Angiografía cerebral completa y tratamiento endovascular (embolización).

Evolución

Como complicaciones aparecen vasoespasmo moderado y embolismo arterial intraprocedimiento en ACM transitorio. Pese a ello, permanece clínicamente asintomática y con Glasgow 15. Recibe el alta con AngioRMN y Angiografía de control y seguimiento en Neurocirugía.

El papel de Atención Primaria es primordial para la detección de síntomas como la cefalea centinela, que precede, en ocasiones, a la HSA, ya que un diganóstico tardío suele conllevar una importante morbimortalidad.