Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Historia clínica y anamnesis

Hombre de 38 años acudió a urgencias por cefalea intensa de 10 horas de evolución. La describió como brusca, continua y de características frontales asociada a fotofobia. No remitía con analgesia e interfería con descanso nocturno. Negaba cuadros previos similares ni desencadenantes. Dos semanas antes realizó actividades de limpieza en Valencia (DANA). Refirió náuseas sin vómitos, niega cuadros respiratorios previos. Fiebre termometrada de 38,5 °C.

Exploración física

General: buen estado general, consciente, orientado, colaborador, normohidratado, normocoloreado, normoperfundido. 125/80 mmHG, 75 lpm, 97% SatO2 y 38,3 °C.

Cardiovascular: rítmico, no soplos ni extratonos.

Respiratorio: murmullo vesicular preservado, no ruidos patológicos.

Neurológico: Glasgow 15, pares craneales normales, pupilas isocóricas normoreactivas, campimetría normal, no nistagmus, no signos meníngeos, no alteraciones de la marcha, no dismetrías, movilidad y sensibilidad conservada.

Pruebas complementarias

Analítica de sangre y orina: hemograma, bioquímica, coagulación y sistemático de orina en rango.

Rx tórax: sin alteraciones patológicas.

PCR para virus: negativos.

TAC: sin signos de patología aguda intracraneal.

Punción lumbar: leucocitos 740, proteínas 79, hematíes 20, positivo a Enterovirus.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Meningitis vírica.

Diagnóstico diferencial: Cefalea tensional o en racimos, migraña, hematoma intracraneal, absceso cerebral, esclerosis múltiple, tumor cerebral, encefalopatía.

Tratamiento y planes de actuación.

Paracetamol 1 g y Metamizol 2 g intravenoso de forma alterna cada 8 horas.

Evolución

Visto el TAC normal y dada la persistencia de dolor, se realizó interconsulta urgente con neurología y se decidió punción lumbar ante la sospecha de meningitis. Por ello, se ingresó con pauta antibiótica hasta saber cultivos LCR y descartar origen bacteriano. Además, mantiene esta actitud hasta realizar RMN cerebral y descartar complicaciones. Tras observar negatividad en dichas pruebas, se suspendió antibioterapia y se decide alta hospitalaria en seguimiento por neurología con tratamiento sintomático. El paciente permaneció estable clínica y hemodinámicamente en todo momento.

Un síntoma tan común e inespecífico como la cefalea asociada a otro signo con las mismas características como fiebre, no debe confundirnos en nuestro diagnóstico. Toda fiebre no filiada que asocia cualquier otro síntoma intenso debe ser investigada. En condiciones normales una cefalea no es motivo de indagación urgente, pero si se relaciona únicamente con fiebre, debe llamarnos la atención.