Enfoque individual

Paciente de género masculino de 25 años, natural de Rumanía. Fumador de 10 cig/día, consumo de enol ocasional, consumo de cannabis esporádico. Con antecedentes de temblor esencial, de depresión y de un episodio psicótico en contexto de consumo de cannabis. 

Anamnesis: Consulta por cefalea desde hace 2 meses localizada en zona occipital, punzante intermitente, duras unas horas y cede sin tratamiento. Más frecuente en las últimas semanas. Sin otra sintomatología. Niega consumo actual de sustancias, ni anabolizantes, ni tratamiento hormonal. Ante una exploración física y neurológica normal se aconseja analgesia y se dan signos de alarma para reconsultar.
Reconsulta a las 24 horas en urgencias hospitalarias por empeoramiento de la cefalea, se solicitan pruebas complementarias en las que destaca en la analítica una poliglobulia y un dímero D elevado 903 mcg/l. Ante estos hallazgos se solicita angioTAC con el siguiente resultado Trombosis del seno sagital superior además de hipoplasia de seno transverso y se repite analítica destacando un Dímero D 1877 mcg/L.

Enfoque familiar y comunitario

Vive en domicilio con su madre, padre en país de origen. Estudios secundarios. Círculo social conservado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente se consideraron dentro de los posibles diagnósticos: cefalea tensional, migraña, cefalea por abuso de medicación. 

Tratamiento y planes de actuación

Desde urgencias hospitalarias empezaron tratamiento con un anticoagulante, dabigatran 150 mg/12 h. Se programó de forma ambulatoria resonancia magnética de control a los 6 meses junto con una visita de seguimiento, pendientes en el momento actual. 

Evolución

Actualmente el paciente se encuentra asintomático y a la espera del seguimiento por Neurología.