Comunicaciones: Casos clínicos

Cefalea con nombre propio (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Inicio en Atención primaria, diagnóstico en urgencias y seguimiento hospitalario (planta de neurología).

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea y ptosis parpebral derecha.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipercolesterolemia, donante de sangre, trabaja como maletero en barajas.

Anamnesis: Varón de 38 años que acude a consulta por cefalea hemicraneal derecha de 2 días de evolución, principalmente retro-orbitaria, opresiva y constante, intensidad leve, pero distinta a otras. No responde a antiinflamatorios.

Exploración: HTA (150/90), ACP normal, ptosis parpebral derecha, con lacrimeo y miosis ipsilateral (síndrome de Claude-Bernard-Horner), resto de neurológico y físico normal.

Pruebas complementarias: En urgencias se realizaron TAC craneal y analítica. 

Enfoque familiar

Familia nuclear en etapa III (expansión, con niños preescolares). Acontecimientos estresantes: escolaridad de los niños, esposa en paro. No alergias, no tratamiento habitual, mala alimentación y estrés, peor por dificultad pago colegio. 

Desarrollo

Síndrome de Claude-Bernard-Horner; parálisis facial periférica, o central.

Tratamiento

Al tratarse de una patología urgente, teniéndo que descartar lesiones vasculares o neurológicas graves, se decidió derivar a urgencias para realizar pruebas especificas (hospitalarias), una vez diagnosticado de disección carotidea (disminución de luz en TAC) se ingresó en UVI donde tras varias opciones terapéuticas, se optó por manejo conservador (anticoagulación).

Evolución

En urgencias y tras diagnóstico se decidió, tras barajar posibilidades terapéuticas, el ingreso en UVI para manejo conservador con anticoagulación, y vigilancia intensiva. Durante su estancia en UVI, permaneció estable, con mejoría clínica y mejorando la ptosis y miosis, decidiéndose traslado a planta de neurología donde se mantuvo en reposo, hasta recuperación completa, tolerancia oral y ausencia de complicaciones, fue dado de alta y enviado a nuestra consulta para control y seguimiento de clínica y simtron.

CONCLUSIONES

La importancia de ver al paciente en conjunto, una buena exploración física, conocer AP y factores de riesgo, para plantearse diagnostico, y derivarlo a urgencias cuando es necesario. Coordinación entre urgencias y atención, para diagnostico precoz, mejor evolución y menores efectos secundarios. 

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