Comunicaciones: Casos clínicos

Cefalea... con trampa (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, Fumador de 25 cig/día. No otros hábitos tóxicos. Cervicalgia crónica y diagnóstico de cefaleas tensionales previas. No intervenciones quirúrgicas. No antecedentes familiares de interés.

Anamnesis: Varón de 58 años que consulta por cefalea de un mes de evolución. Presentaba varias consultas en urgencias por este motivo siendo diagnosticado de cefalea tensional. Refería dolor retro-orbitario y cefalea intensa, holocraneal, pulsátil que empeora con movimientos cervicales, sin mejoría con analgesia y que en los últimos días le había despertado por las noches. No aumento del dolor con valsalva, ni vómitos, sono o fotofobia asociados. No síndrome constitucional. Afebril y sin otra clínica en el resto de la anamnesis por aparatos. Dadas las características del dolor pedimos TC cerebral.

Exploración física: Exploración neurológica y general normal.

Pruebas complementarias: TC cerebral: Lesión expansiva en seno esfenoidal que destruye el hueso en la base de cráneo con signos de lento crecimiento.

Enfoque familiar

Casado sin hijos. Residente en España desde hace 2 años. Agricultor. Nivel socio-cultural bajo.

Desarrollo

Juicio clínico: Mucocele en seno esfenoidal derecho.

Diagnóstico diferencial: Mucocele, tumoración benigna sinusal (papiloma, pólipo) o tumoración maligna y micetoma.

Identificación de problemas:

Problemas psicológicos: Estado ansioso-depresivo tras conocer resultados del TC y por la incapacidad para realizar vida normal que le ocasiona la cefalea.

Problemas diagnósticos: Dificultad diagnóstica de una cefalea si no realizamos una buena anamnesis y exploración.

Tratamiento

Pendiente de valoración para posible cirugía por parte de ORL y apoyo emocional por nuestra parte.

Evolución

Durante la espera de resultados del TC, fuimos citando al paciente regularmente para control del dolor y para poder actuar sobre la ansiedad que ocasionaba la incertidumbre de la situación tanto al paciente como a su mujer. Tras los hallazgos del TC y las diferentes opciones diagnósticas posibles, pedimos analítica completa con serología y se deriva a urgencias para ingreso y filiación de la lesión donde se realiza RMN cerebral y biopsia. 

CONCLUSIONES

En Atención primaria, gracias al seguimiento longitudinal del paciente, pudimos detectar signos de alarma que nos permitió llegar al diagnóstico junto con un abordaje biospicosocial, consiguiendo control sintomático y mejoría en el afrontamiento por parte del paciente y su ámbito familiar.

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